I rundskrivet til Helsedirektoratet omtales ettersamtale som “evalueringssamtale”. Evalueringssamtale har til hensikt å evaluere tvangstiltaket som ble brukt og den opprinnelige situasjonen som utløste tvangen. På denne siden har vi valgt å bruke “ettersamtale” da det ofte blir brukt blant helsepersonell og allmennheten.
1.1 Formålet med ettersamtalen
Ipsykisk helsevernloven §4-2 3. ledd stilles det krav til at pasienter innlagt i psykisk helsevern skal tilbys minimum en samtale om hvordan vedkommende har opplevd tvangsbruken. Dette forplikter institusjonen til å involvere pasienten i evaluering av tvangsbruken hen har blitt utsatt for. Pasienten skal gjøres oppmerksom på hensikten med samtalen og skal gis anledning til å forberede seg til denne.
Formålet med samtalen er å innhente pasienten sitt perspektiv på tvangen hen ble utsatt for. Ved at helsepersonellet får kunnskap om pasienten sin opplevelse kan dette anvendes til læring, kvalitetsutvikling og forebygging av fremtidig bruk av tvang. Samtalen er frivillig for pasienten. Til tross for at pasienten tidligere har takket nei når hen har blitt tilbud evalueringssamtale etter ett tvangsvedtak, skal vedkommende likevel tilbys en ny evalueringssamtale ved nytt vedtak av samme type.
Har pasienten takket nei til evalueringssamtale etter ett vedtak om tvungen behandling med medisiner phvl. §4-4a, skal hen likevel tilbys en ny samtale hvis det fattes et nytt §4-4a-vedtak umiddelbart etter at det forrige har opphørt.
Psykisk helsevernloven forkortes med bokstavene “phvl.”
1.2 Etter hvilke tiltak skal det tilbys ettersamtale?
En norsk studie fra 2021 med 8 informanter undersøkte pasienter innlagt i psykisk helsevern sine opplevelser med ettersamtale etter bruk av tvang. I denne studien kommer det frem at pasienten sin opplevelse av nytten av ettersamtalen i stor grad er påvirket av organiseringen av samtalen. De pasientene som opplevde samtalen som hensiktsmessig beskrev at de hadde fått en god innføring i hensikten med samtalen på forhånd. Den ene pasienten fortalte at det ble et vendepunkt for hun når hun forstod at samtalen ble en arena hvor hun fikk ha en stemme, ble hørt og trodd. De to pasientene som opplevde samtalen som nyttig beskrev den som støttende, og at den bidro til bearbeidelse av situasjonen. Dette medførte at det var lettere å legge situasjonen bak seg.
De informantene som var likegyldig til ettersamtalen eller opplevde den som meningsløs, beskrev at de kun deltok på samtalen fordi de ble bedt om å gjøre det. De sa at samtalen ofte var av kort varighet og at de ikke ble direkte spurt om hva de tenker om den opprinnelige situasjonen med tvang. Enkelte opplevde at de ikke hadde en reell påvirkning på gjennomføringen eller organiseringen av ettersamtalen, og at de på forhånd ikke ble gjort oppmerksom på hensikten med samtalen. Dette medførte at enkelte syns det var vanskelig å skille ettersamtalen fra andre behandlingsrelaterte samtaler.
Kilde:
Hammervold, U. E., Norvoll, R. & Sagvaag, H. (2022, 16. mai) Post-incident reviews after restraints – Potential and pitfalls. Patients’ experiences and considerations. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 29, 472-483. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jpm.12776
En annen norsk studie fra 2020 har utforsket helsepersonell sine erfaringer med evalueringssamtale etter tvang. Studien bestod av 19 informanter, både sykepleiere, sosialpedagoger, leger/psykiatere og psykologer. I studien kommer det frem at helsepersonellet som ble intervjuet i studien opplever at evalueringssamtalen åpner opp for at personalet får andre perspektiver på tvangen som er blitt anvendt, primært på et individnivå snarere enn et organisatorisk nivå. De anså dette som nyttig da det kan bidra til å unngå og redusere bruk av tvang, og å sikre at dersom tvang er uunngåelig så blir det anvendt på en mest mulig skånsom måte. De får kjennskap til triggere hos pasienten, og ved å identifisere disse ble alternativ samhandling mellom personal og pasient etablert.
Flere fortalte at ettersamtalen økte den etiske refleksjonen rundt bruk av tvang. Ettersamtalen ble en arena hvor pasientens stemme og ønsker ble hørt. De anså at dette kunne ha potensialet til å gi et mer individuelt tilpasset behandlingstilbud, noe som kan bidra til å redusere tvang. Noen av helsepersonellet opplevde at ettersamtalen ble en arena hvor de kunne gjenopprette en bedre relasjon til pasienten.
Omtrent halvparten av helsepersonellet som deltok i studien opplevde det som vanskelig å oppnå en god dialog med pasienten under ettersamtalen. De opplevde at pasienten i liten grad ville svare på spørsmålene som ble stilt. Dette gjorde det vanskelig for personellet å innhente pasienten sitt perspektiv.
Studien beskriver forskjellige forhold som kan forklare hvorfor dette ble utfordrende:
En av de mulige forklaringene kan være pasienten sin psykiske tilstand når ettersamtalen ble gjennomført. I noen tilfeller ble samtalen gjennomført allerede 72 timer etter at tvangen hadde opphørt. I disse tilfellene resulterte det noen ganger i at pasientene ikke hadde tid til å samle seg etter hendelsen.
En annen mulig forklaring kan være at pasienten knytter mange vanskelige følelser til hendelsen. Dette kan være for eksempel skam, forlegenhet, forvirring og skyld. Pasienten kan og ha erfaringer fra tidligere med at de ikke blir hørt på en tilsvarende arena, og derfor syntes det er vanskelig å skulle ha tillit til at de blir hørt nå.
Noen av helsepersonellet rapporterte at de hadde fått lite opplæring i hvordan de skulle gjennomføre en ettersamtale. Dette medførte at de manglet ferdighetene til å gjennomføre samtalen på en best mulig måte, og kan ha bidratt til at pasientene ikke har ønsket å dele sitt perspektiv.
Noen hadde også erfaring med at ettersamtalen ble en arena hvor helsepersonellet og pasienten “kranglet” om det faktiske forløpet under hendelsen, da de var uenige. Noen rapporterte også at de anså ettersamtalen som en potensiell arena hvor de kunne bli utsatt for vold av pasienten, og dermed var redd for sin egen sikkerhet.
Helsepersonellet trekker også frem organiseringen og strukturen på samtalen som en faktor som kan bidra til at det var vanskelig å innhente pasienten sitt perspektiv. Samtalen ble ofte gjennomført på et bestemt rom, til et bestemt tidspunkt, uten at pasienten ble gitt anledning til å påvirke dette. Et helsepersonell foreslo at det kanskje kunne vært lettere å oppnå dialog under en gåtur, eller mens man sitter med et puslespill for eksempel.
En annen organisatorisk faktor som kan ha bidratt negativt er at det var fastsatt hvem som skulle delta på samtalen, med lite rom for individuell tilpasning.
Kilde:
Hammervold, U. E., Norvoll, R., Vevatne, K. & Sagvaag, H. (2020) Post-incident reviews – a gift to the Ward or just another procedure? Care providers’ experiences and considerations regarding post-incident reviews after restraint in mental health services. A qualitative study, 20, artikkel 499 https://link.springer.com/article/10.1186/s12913-020-05370-8
2. Når burde ettersamtalen gjennomføres?
Det stilles krav til at samtalen skal gjennomføres så snart som mulig etter at tiltaket er avsluttet. Et tiltak anses som avsluttet når tiltaket «opphører». Selv om det umiddelbart fattes nytt vedtak om det samme etter at det forrige opphørte, som ved en tvangsmedisinering, skal likevel det foregående vedtaket evalueres.
For eksempel når en undersøkelse av et pasientrom er utført, eller når en kortvarig fastholding opphører.
Videre anses et tiltak som avsluttet når det automatisk opphører, for eksempel et tvangsmedisineringstiltak som opphører etter tre måneder, eller et skjermingsvedtak som opphører etter maksimalt 14 dager.
Loven stiller som nevnt krav til at evalueringssamtalen skal tilbys så snart som mulig etter at tvangen har opphørt, men hva menes egentlig med “så snart som mulig”? Her kommer noen punkter det kan være greit å reflektere litt rundt.
Spiller pasienten sin psykiske tilstand en rolle for når det er mulig å gjennomføre evalueringssamtalen?
Burde pasienten få medvirke i når evalueringssamtalen skal finne sted?
I Hammervold el.al., 2021 fortalte noen av pasientene at samtalen ble gjennomført for tidlig etter at tvangen opphørte. Dette medførte at de ikke fikk reflektert like godt over situasjonen som de kunne ha gjort på et senere tidspunkt.
I samme studie fortalte en pasient at hun hadde fått være med å avgjøre når samtalen skulle gjennomføres. Hun ønsket at den ble gjennomført mot slutten av innleggelsen. Argumentet hennes for dette var at hennes mentale tilstand ville være bedre på dette tidspunktet. Dette ville gjøre det lettere for hun å sette ord på hennes opplevelse av situasjonen og hva som kunne vært gjort annerledes.
Flere tiltak skal ikke «samles opp» før pasienten tilbys samtale. Institusjonen må etablere gode rutiner som sikrer at samtalen gjennomføres raskest mulig og at formålet med samtalen oppnås. Ettersamtalen skal dokumenteres i pasienten sin journal. Det som kommer frem i ettersamtalen skal tas med i beslutningsgrunnlaget hvis det skal vurderes bruk av tilsvarende tvang i fremtiden.
Tips!
Man bør vurdere hvem som skal tilby pasienten ettersamtalen. Kan det hende at hvem som tilbyr ettersamtalen har en betydning for om pasienten takker ja eller nei? Målet er å innhente pasienten sitt perspektiv. Kanskje er det lettere for pasienten å takke ja dersom det er et personal/behandler hen har tillit til som tilbyr ettersamtalen.
3. Ettersamtalens innhold
Punkter som samtalen bør inneholde
Ble det mest hensiktsmessige tiltaket valgt?
Ble tvangen iverksatt på rett tidspunkt?
Kunne den ha vært gjennomført på en måte som pasienten hadde opplevd som mer skånsomt?
Fikk pasienten tilpasset informasjon før iverksettelsen av tvangstiltaket?
Hva tenker pasienten at utløste tvangen?
Hva tenker pasienten at kan forebygge fremtidige episoder med tvang?
Det fins flere standardiserte maler med spørsmål som kan anvendes i en ettersamtale etter bruk av tvang. Under finner dere et eksempel med spørsmål utarbeidet av Nordfjord psykiatrisenter.
Hva var de ansattes begrunnelse for å ta i bruk tvangstiltaket?
Hva oppfatter pasienten som årsak til bruk av tvangstiltak?
Hvordan opplevde pasienten det?
Hvordan virket tvangstiltaket og hvilke bivirkninger hadde det?
Hvordan kan en forebygge lignende hendelser i fremtiden?
Hva ønsker pasienten at de ansatte skal gjøre i en lignende situasjon?
Slike spørsmål kan være nyttige som veiledning for hva samtalen burde inneholde. Likevel er det viktigste at pasienten sitt perspektiv kommer frem, og at det tas høyde for at hvert individ og hver situasjon er forskjellig.
Dette behovet for individuell tilpasning belyses i Hammervold el.al., 2021 der pasienters erfaringer med ettersamtale ble utforsket. Her var det flere av pasientene som beskriver evalueringssamtalen som standardisert etter en mal. De opplevde det som problematisk når det er de samme spørsmålene som stilles til alle, uten at det tas hensyn til at de er forskjellige individer. Flere av informantene trekker også frem at samtalene ofte er av kort varighet. De skulle ønske de fikk mer tid til å kunne fortelle om sin erfaring om tvangen de ble utsatt for.
4. Hvem skal delta på ettersamtalen?
Det er pasienten selv som avgjør hvem hen ønsker og ikke ønsker at skal delta i samtalen. Hensikten med samtalen er å innhente pasienten sitt perspektiv. En forutsetning for å oppnå dette er at det skapes en trygg ramme rundt samtalen, hvor pasienten kan snakke fritt.
Faglig ansvarlig eller behandler/miljøpersonale som ikke deltok i hendelsen burde lede samtalen. Dette kan være hensiktsmessig da de lettere kan bevare et objektivt perspektiv i samtalen.
Dersom pasienten har en god relasjon til ett eller flere personal kan det være hensiktsmessig å legge til rette for at det/de personalet får delta på ettersamtalen.
For eksempel erfaringskonsulenter, et familiemedlem eller en venn.
Dersom pasienten ønsker å ha med en støtteperson, burde det tilstrebes at dette innfris. Enten i form av at samtalen planlegges på et tidspunkt hvor det passer for støttepersonen, eller at det legges til rette for digital deltakelse dersom vedkommende bor langt unna.
Det er viktig at pasienten selv kan avgjøre om hen ønsker at personalet fra hendelsen skal delta i samtalen. Det er likevel viktig at pasienten får tilbudet om at de kan delta, da det kan være at det er et ønske hos pasienten.
I Hammervold el.al., 2021 forteller den ene pasienten at hun skulle ønsket at sykepleieren som tok beslutningen om å bruke tvang hadde deltatt på ettersamtalen.
Hammervold, U. E., Norvoll, R. & Sagvaag, H. (2022, 16. mai) Post-incident reviews after restraints – Potential and pitfalls. Patients’ experiences and considerations. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 29, 472-483. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jpm.12776
Hammervold, U. E., Norvoll, R., Vevatne, K. & Sagvaag, H. (2020) Post-incident reviews – a gift to the Ward or just another procedure? Care providers’ experiences and considerations regarding post-incident reviews after restraint in mental health services. A qualitative study, 20, artikkel 499 https://link.springer.com/article/10.1186/s12913-020-05370-8
