På denne siden vil du finne flere tiltak som har dokumentert effekt på reduksjon i bruk av tvang.
2. Early Recognition Method
2.1. Hva er Early recognition method?
Early recognition method (ERM) er en strukturert risikohåndteringsstrategi utviklet av Frans Fluttert og hans kollegaer. Den ble opprinnelig utviklet for miljøterapeuter som jobber med pasienter med vold og aggresjonsproblematikk, men nyere forskning har vist at denne strategien også har en forebyggende effekt på andre tilbakefall, slik som forverring av psykisk tilstand og reinnleggelser hos pasienter med bipolar lidelse og schizofreni.
ERM kan anvendes i et hvert pasientforløp, uavhengig av om pasienten ønsker dette eller ikke. Utgangspunktet i ERM er likevel pasientens opplevelser og erfaringer, og det er sentralt at pasienten selv klarer å identifisere egne forvarsler og iverksette aktuelle tiltak.
Hvorfor ERM?
Formålet med ERM er å identifisere forvarsler på tilbakefall av en krise som kan føre til aggresjon, vold, rus eller forverring av psykisk lidelse.
Et forvarsel kan defineres som Endringer i pasientens oppfatning av seg selv og omgivelsene, tankemønster og/eller atferd i første fase mot tilbakefall. Denne endringen kan være synlig eller usynlig for omgivelsene.
Et tidlig forvarsel er endringer i personens persepsjon, tankemønster og/eller atferd i første fase mot tilbakefall av krise eller forverring av psykisk lidelse.
Dette er forvarsler som først kommer til syne senere i en forverring av psykisk tilstand. Ideelt er det blitt iverksatt støttende tiltak før det er kommet så langt i forverringen at de sene forvarslene viser seg. Disse forvarslene kommer senere enn det ERM tar sikte på å fange opp.
Dette er forvarsler som er unike for den enkelte personen. Eksempler på dette kan være at personen har på seg konkrete klesplagg eller sminker seg på en bestemt måte.
Dette er forvarsler som personen selv kan kjenne igjen, men som ikke vil være synlige for omgivelsene. Eksempler på dette kan være at personen kjenner på en økning i paranoide tanker eller at de hører flere eller sterkere stemmer. Stemmene kan og ha endret karakter og fremstår mer beordrende eller uhyggelige.
Observerbare forvarsler er forvarsler som vil komme til syne for omgivelsene. For eksempel kan personen fremstå mer urolig og rastløs. Andre eksempler kan være at de kler seg på en konkret måte, at de begynner å isolere seg eller sover lite.
I ERM er utgangspunktet at personen sine forvarsler skal defineres sammen med pasienten, og helst også personen sitt sosiale nettverk. Likevel kan det være forvarsler som personalet vurderer at er vesentlig å ha med i ERM-planen. Disse forvarslene kalles for tilleggsforvarsler.
ERM blir i dag brukt i mange deler av helsetjenesten: Både på sykehus, poliklinisk (blant annet gjennom FACT), i forskjellige institusjoner, kommunalt og i kriminalomsorgen. ERM planen følger pasienten uavhengig av hvor hen befinner seg i sitt behandlingsforløp.
En nederlandsk kvalitativ studie fra 2009 (Fluttert. F., et.al) med 169 deltakere undersøkte effekten av ERM på pasienter under tvungen innleggelse på et høy-sikkerhet rettsmedisinsk sykehus i Nederland. De undersøkte om bruken av ERM reduserte antall situasjoner med bruk av tvang, og om det reduserte alvorlighetsgraden ved hendelser med aggresjon. Funnene i studien indikerer at ERM reduserte bruken av tvang, samt reduserte alvorlighetsgraden ved episoder med aggresjon. Effekten var størst hos de med en rusmiddelavhengighet og de med personlighetsforstyrrelse. Effekten var også signifikant hos de med schizofreni.
En dansk kvalitativ studie (Johansen. K. K., et al.) fra 2021 med 56 deltakere undersøkte om ERM reduserte antallet reinnleggelser blant pasienter innlagt på seks forskjellige community mental health care senters Sør-Danmark (Tilsvarer Distriktspsykiatriske senter i Norge). Inklusjonskriteriene var pasienter mellom 18 og 64 år, diagnostisert med schizofreni eller bipolar lidelse. Funnene i denne studien viste en marginal signifikant reduksjon i antallet reinnleggelser og en statistisk signifikant reduksjon i antallet dager deltakerne var innlagt ved reinnleggelse.
En dansk kvalitativ studie (Johansen. K. K., Marcussen. J., et al) fra 2021 undersøkte hvordan deltakelse i ERM påvirker sykdomsinnsikt og sykdomshåndtering hos pasienter med schizofreni eller bipolar lidelse innlagt på community mental health care centers (tilsvarer distrikt psykiatrisk senter, DPS, i Norge). I studien ble det gjennomført semi-strukturerte intervjuer med 26 pasienter. Majoriteten av pasientene som deltok beskrev at ERM hadde gitt de en økt bevissthet om dere egne tidlige forvarsler på forverring. De uttrykte at de hadde fått et redskap som muliggjorde handling. Gjennom ERM-arbeidet hadde pasientene tilegnet seg sykdomsinnsikt og bevissthet rundt egen sykdom. Dette medførte at pasientene tok større eierskap til egen behandling, og har gitt de økt mestringstro (Self-efficacy). En pasient sa at hen tidligere la livet sitt i hendene til helsepersonellet med en oppfordring om at de måtte hjelpe og redde vedkommende, mens at hen nå kan stå på sine egne to bein.
2.2. Hvordan implementere ERM på behandlingsstedet?
For å begynne ERM-arbeidet på deres arbeidssted bør de ansatte gjennomføre et E-læringskurs i ERM som det er link til på siden om ERM på SIFER.no. I kurskalenderen på SIFER finner man også informasjon om når det holdes fysiske grunnkurs i ERM på Gaustad sykehus i Oslo. Det er Gunnar Eidhammer og Lars Erik Selmer som instruerer i ERM nasjonalt, og de kan kontaktes for hjelp til å implementere ERM.
2.3. Hvordan jobbe med ERM?
ERM er et kontinuerlig arbeid rundt og sammen med pasienten. Arbeidet består av utarbeidelse av en ERM-plan med tiltak, samt regelmessige samtaler med pasienten dersom vedkommende samarbeider om ERM. Arbeidet med ERM er delt inn i 4 faser. I den første fasen blir ERM presentert og forklart for pasienten. Fase 2 og 3 beskriver hvordan man lager og jobber med selve ERM-planen og fase 4 beskriver hvordan man kan overføre arbeidet til andre avdelinger eller deler av helsevesenet etterhvert som pasienten er i bedring.
I den første fasen introduseres pasienten for ERM gjennom en introduksjonssamtale. Samtalen har fokus på å informere pasienten om hva er ERM er. Den har og til formål å informere pasienten om hensikten – Hva kan pasienten selv, personalet og evt. sosialt nettverk gjøre for å hjelpe pasienten når han er i begynnende tilbakefall mot en krise?
Pasienten får spørsmål om dette er et arbeid hen ønsker å ta del i.
I fase 2 utarbeides ERM planen. Introduksjonssamtalen i fase 1 vil til nå ha avdekket om pasienten ønsker å samarbeide om ERM eller ikke. Dersom pasienten ønsker å samarbeide er det viktigste nå å innhente pasienten sine tanker som egne forvarsler. Spør pasienten om hva pasienten har kjent i tiden før en tidligere krise. Forslag til forvarsler innhentes fra pasienten, eventuelt sosialt nettverk og/eller pårørende og fra personalet. Sammen med pasienten blir man enige om hvilke forvarsler det er viktigst å jobbe videre med.
Dersom det er forvarsler som personalet mener burde være med i ERM-planen, men som pasienten er uenig i, kan disse plasseres under “Tilleggsforvarsler” som er en egen bolk i ERM-planen.
Etter at forvarslene er definert, snakker man med pasienten om pasienten sine “sårbarhetsområder” og sammen definerer disse. Påfølgende skrives de inn i planen.
Det er sammenhenger eller situasjoner hvor pasienten er ekstra sårbar for tilbakefall. Eksempler på dette kan være spesielle tider på året/døgnet, kontakt med konkret sosialt nettverk/miljø, brudd i relasjoner, endringer rundt pasienten.
Etter at sårbarhetsområdene er definert, nivå-formuleres hvert enkelt forvarsel. Dette vil si at man beskriver hvordan hvert forvarsel arter seg eller kommer til uttrykk i forskjellige deler av en forverring.
Den kliniske bruken av ERM som strukturert miljøbehandling kan vi dele inn i 3:
ERM som planlagt del av miljøbehandlingen: Det settes opp en planlagt struktur hvor det jobbes med ERM, avhengig av pasientens tilstand. Det kan for eksempel være ukentlige møter. Det burde legges inn i pasientens ukeplan slik at pasienten vet når samtalen skal være og hvilket personal hen skal ha ERM-samtalen med.
ERM basert på kriterieutløst intervensjon: Her iverksettes forhånds-avtale tiltak basert på en profesjonell vurdering av pasientens tilstand og at kriterier oppstår, basert på forvarslene i pasientens ERM-plan. Det er slik personalet jobber med ERM dersom pasienten ikke ønsker å samarbeide om ERM.
ERM dynamisk basert på de to overnevnte punktene: Dette vil si at personalet som jobber rundt pasienten fortløpende veksler mellom den planlagte strukturen og det å kontinuerlig vurdere pasientens tilstand basert på de forvarslene som er listet i pasientens ERM-plan.
Både de systematiske ERM-samtalene og den kontinuerlige vurderingen dokumenteres i pasienten sin journal.
ERM – planen følger pasienten gjennom de forskjellige nivåene i helsetjenesten. Den bør være et sentralt tema på samarbeidsmøter, overføringsmøter, ansvarsgruppemøter og lignende. Det er viktig at ERM-planen gjennomgås med mottakende instans, for å sikre at man har en felles forståelse av innholdet.
Erfaringene knyttet til strukturen på ERM-arbeidet blir videreformidlet til mottakende instans, samtidig som eventuelle endringer kartlegges, for eksempel tilstedeværelse av sårbarhetssammenhenger.
2.4. Når pasienten ikke samarbeider om ERM
ERM kan anvendes også i de tilfellene hvor pasienten ikke ønsker å samarbeide om det. I slike tilfeller vil det kun være “tilleggsforvarslene” som vil være gjeldende, og tiltak utarbeides basert på personalet sin kjennskap til pasienten og historikk i pasientens journal.
Viktig!
Dersom pasienten ikke ønsker eller er tilgjengelig for å delta i ERM-arbeidet på det tidspunktet introduksjonssamtalen ble gjennomført, er dette noe som kan endre seg. Det er derfor viktig at ERM er et tilbakevendende tema mellom personal og pasient. På denne måten sikres det at så fort pasienten ønsker eller er i psykisk form til det får hen deltatt i ERM-arbeidet.
Fluttert, F. A. J., Meijel, B. V., Nijman, H., Bjørkly, S., & Grypdonck, M. (2010). Preventing aggressive incidents and seclusions in forensic care by means of the “Early Recognition Method”. Journal of Clinical Nursing, 19(11-12), 1529-1537. https://doi.org/10.1111/j.1365-2702.2009.02986.x
Johansen, K. K., Hounsgaard, L., Hansen, J. P. & Fluttert, F. A. J. (2021). Early Recognition Method – Amplifying relapse management in community mental health care; a comprehensive study of the effects on relapse and readmission. Archives of Psychiatric Nursing, 35(6), 587-595. https://doi.org/10.1016/j.apnu.2021.08.004
Johansen, K. K., Marcussen, J., Hansen, J. P., Hounsgaard, L., & Fluttert, F.(2021). Early Recognition Method for patients with schizophrenia or bipolar disorder in community mental health care: Illness insight, self-management and control. Journal of clinical nursing, 31(23-24), 3535-3549. https://doi.org/10.1111/jocn.16181
Fluttert, F., Eidhammer, G. & Selmer, L. E. (2022) Early Recognition Method manual.
