En kriseplan er en plan som lages for å konkretisere forhold (sårbarheter, ting, situasjoner) som kan føre til krise, tilbakefall av psykisk lidelse eller forverring av psykisk tilstand. Planen skal fortrinnsvis lages i samarbeid med pasienten selv og pasientens pårørende dersom pasienten ønsker det, noe som gjør kriseplanen til et verktøy hvor medvirkning står i fokus. Hensikten med kriseplanen er å fange opp tidlige tegn til forverring av psykisk tilstand eller lidelse, og å iverksette tiltak. Tiltakene tar utgangspunkt i pasientens opplysninger om hvordan hen ønsker å bli møtt og hvilken behandling hen ønsker ved en slik forverring. På denne måten legges det til rette for hjelp som oppleves som frivillig og meningsfull for pasienten i situasjoner hvor det kanskje tidligere var aktuelt med tvungen innleggelse i psykisk helsevern.
Viktig: Planen er primært ment å reflektere pasientens egne ønsker og behov. Den skal beskrive hvordan pasienten ønsker å bli møtt ved tilbakefall eller i en krisesituasjon.
Hvorfor bruke en kriseplan?
Kriseplan er et effektivt tiltak for å unngå tvungen innleggelse i psykisk helsevern.
Kriseplanen utarbeides helst i samarbeid med pasienten, og gir derfor en god mulighet for å legge til rette for medvirkning.
Kriseplan er omtalt av Helsedirektoratet som et tiltak som bør utarbeides for pasienter innlagt i tvungent psykisk helsevern før de skrives ut fra døgnbehandling.
2. Hva burde kriseplanen inneholde?
Planen burde inneholde informasjon om forvarsler/varselsignaler og konkrete tiltak knyttet til disse. Den er en plan for hva som skal gjøres dersom en forverring av psykisk tilstand eller lidelse, eller en krise nærmer seg.
Et forvarsel eller et varselsignal beskriver endringer i pasientens atferd, pasientens oppfatning av seg selv og omgivelsene eller tankemønster. Disse endringene kommer i forkant av, eller i begynnelsen av en forverring av psykisk tilstand, et tilbakefall av psykisk lidelse eller en krise. På bakgrunn av dette kan endringene fungere som et forvarsel/varselsignal på at en forverring, et tilbakefall eller en krise er i anmarsj.
Punkter i en kriseplan
Unngå en krise/forverring
Varselsignaler og faktorer pasienten selv vet at kan utløse en krise eller forverring.
Varselsignaler som andre legger merke til (helsepersonell, familie, venner eller andre)
Hva pasienten selv tenker at hen kan gjøre for å unngå krise
Hva personene rundt pasienten kan gjøre når de oppdager varselsignalene.
Håndtere en krise/forverring
Kontaktinformasjon til en kontaktperson og pårørende.
Kontaktinformasjon til behandler.
Tiltak som hjelpeapparatet kan iverksette
Tiltak pasienten ikke ønsker at skal bli iverksatt
Hvilket tiltak pasienten ønsker at skal iverksettes dersom pasienten ikke klarer å kommunisere eller ta imot kommunikasjon.
Oslo universitetssykehus har laget en mal for kriseplan som ligger i deres e-håndbok. Denne er et forslag til hvordan en kriseplan kan se ut. Et alternativ til denne malen kan være en individuelt tilpasset kriseplan med nivå-formulering av tiltak og varselsignaler. Da beskrives varselsignaler og faktorer som pasienten selv og andre vil legge merke til i de forskjellige fasene av en forverring av psykisk tilstand. Det beskrives påfølgende tiltak knyttet til de forskjellige varselsignalene. Dette bidrar til tidlig intervensjon og kan forebygge videre forverring. Under finner du Oslo universitetssykehus sin mal på kriseplan, og et eksempel på nivå-formulering.
Kriseplanen må formuleres på en måte som gjør det lett for pasienten å forstå innholdet i den. Dette gjør det lettere for pasienten å bruke planen. Under finner du en liste med viktige punkter å huske på når kriseplanen skal lages.
Varselsignaler på tidlig forverring av psykisk tilstand
Varselsignal: Pasienten oppholder seg mer i egen leilighet og deltar på færre aktiviteter. Pasienten møter fortsatt til avtaler med støtteapparatet og sosialt nettverk.
Tiltak: Personalet i kommunalt botiltak oppsøker pasienten mer og tar initiativ til gåturer som pasienten selv har sagt at hjelper. Personalet tilbyr også pasienten samtale om hva som plager pasienten. Pårørende kontakter personalet i kommunal bolig dersom pasienten begynner å utebli fra avtaler.
Varselsignaler på moderat forverring av psykisk tilstand
Tiltak: Kommunal bolig tar kontakt med ansvarlig behandler i spesialisthelsetjenesten og avtaler flere møtepunkt mellom pasient og behandler i tiden som kommer. Personal i botiltaket følger pasienten tettere opp, og tilbyr pasienten bistand til daglige gjøremål som pasienten normalt gjennomfører selv, slik som for eksempel handling og renhold i bolig.
Varselsignal: Pasienten begynner å utebli fra avtaler med det sosiale nettverket. Pårørende har ringt personalet i boligen og uttrykt bekymring da de ikke oppnår kontakt med pasienten.
Varselsignaler på alvorlig forverring av psykisk tilstand/krise
Varselsignal: Pasienten uteblir fra avtaler med behandler. Pasienten isolerer seg i egen leilighet og det er vanskelig for personalet i boligen å oppnå kontakt med pasienten.
Tiltak: Det er nå vanskelig å komme i dialog med pasienten om hva pasienten trenger for å bli ivaretatt. Under utarbeidelsen av kriseplanen har pasienten tidligere sagt at hen ønsker at personalet fortsetter å oppsøke pasienten, men da helst at det er personal som pasienten er trygg på fra før og har en god relasjon til. Pasienten ønsker at personalet blir med til behandler, og at de reiser med bil, ikke med offentlig transport (buss, trikk o.l.). Dersom pasienten nekter å forlate leiligheten ønsker hen at det vurderes om behandler kan komme dit pasienten er.
Språk – For at kriseplanen skal være lett å forstå og bruke for pasienten må den skrives med et språk som pasienten forstår. Dette innebærer at det bør brukes lettfattelige og folkelige ord i planen.
Pasienten sitt morsmål – Det bør lages et eksemplar av planen i det språket pasienten ønsker. Dette kan være pasientens morsmål. Selv om pasienten både forstår og gjør seg forstått på norsk, er det ikke gitt at det er norsk som er pasientens foretrukne språk. Spør pasienten om hvilket språk hen ønsker at planen skrives på. Et eksempel på dette kan være at en norsk pasient ønsker kriseplanen sin skrevet på samisk.
Skriftstørrelse og farger – Det kan av forskjellige årsaker være vanskelig for pasienten å lese og å forstå innholdet i det de leser. For noen vil skriftstørrelse og farge på skrift bidra til at det blir lettere for de å lese kriseplanen. La pasienten være med å utforme utseende på kriseplanen, slik at det blir lett for pasienten å bruke.
3. Hvordan bruke kriseplanen
3.1. Hvordan bruke kriseplanen i praksis?
En kriseplan kan være en del av eller legges som et vedlegg i en individuell plan. For at kriseplanen skal fungere optimalt må den oppdateres og ettersees jevnlig. Den burde ikke kun være et tema når pasienten er i forverring, men og et tema i friskere perioder. Det er i de friskere periodene at pasienten er mest tilgjengelig for å medvirke i utarbeidelsen og eventuelle oppdateringer av planen.
Pasienten, pårørende og alle instanser som pasienten skal forholde seg til i en mulig krise må få tilgang til kriseplanen. Dette inkluderer spesialisthelsetjenesten, kommunale helse- og omsorgstjenester, inkludert fastlege og kommunalt botiltak, og legevakt. I noen tilfeller vil det også være aktuelt at lokalt politi gjøres kjent med kriseplanen. Kriseplanen bør være oversiktlig, kort og konsis, og kun inneholde så mye informasjon som er nødvendig for at oppfølgingen skal bli best mulig.
For å gjøre kriseplanen tilgjengelig for pasienten og pårørende kan de få et eksemplar av den på papir. Det fins også en app for kriseplan, som pasienten kan laste ned. Les mer om appen «Min Plan» HER.
3.2. Implementering av kriseplan på behandlingsstedet
For å sikre effekt og god implementering av kriseplan i helsetjenestene er det viktig at hjelpeapparatet forpliktes til å anvende kriseplanen dersom en forverring av psykisk lidelse eller krise oppstår. Hjelpeapparatet består eksempelvis av sykepleiere, leger og psykologer. Dette kan gjøres ved å inkludere kriseplan i prosedyrer eller rutiner, slik som Oslo universitetssykehus har gjort i sin e-håndbok. En studie fra Storbritannia, (Farrelly et al., 2015), konkluderte med at en suksessfull implementering av kriseplan krevde god opplæring av helsepersonellet som skal bruke det, samt en systematisering av bruken. Dette vil innebære at det også må forankres hos ledelsen på behandlingsstedet.
4. Forskning på kriseplan
Det er gjort mye nyere og eldre forskning på kriseplan internasjonalt. I mange studier omtales kriseplan som «The Joint Crisis Plan (JCP)», som ble utviklet i Storbritannia. JCP er en strukturert tilnærming, og har det samme innholdet som norske kriseplaner.
I noen av studiene omtales også «Shared Decision Making (SDM)» som på norsk kan oversettes til felles beslutningstaking. Ved SDM samarbeider helsepersonellet og pasienten om beslutninger knyttet til behandling og omsorg. Kriseplan er et verktøy som bidrar til nettopp SDM.
Under kan dere lese funn fra et utvalg internasjonal forskning om kriseplan.
En canadisk kartleggingsstudie fra 2023 (Cassivi et al., 2023) har analysert 78 tidligere studier om kriseplaner. Studien viser til flere resultater av implementering av kriseplan. Det resultatet som var omtalt i flest studier var at pasientene opplevde en økt evne til å ta beslutninger om egen behandling og til å håndtere krisesituasjoner.
Det nest mest omtalte resultatet var en reduksjon i bruk av tvang i form av både kjemiske- og fysiske tvangsmidler, isolasjon, tvungen behandling og tvungen innleggelse. Funnene som viser en reduksjon i bruk av tvang ble primært hentet fra kvantitative studier. Flere kvalitative studer indikerte også en reduksjon i antallet frivillige innleggelser. Studiene viste også at innføringen av kriseplan var forbundet med en reduksjon i risikoatferd, inkludert vold atferd mot andre, voldelig atferd mot seg selv og suicidforsøk.
The Joint Crisis Plan: A powerful tool to promote mental health
En studie fra Sveits (Lequin et al., 2021) har gjennomgått 184 kriseplaner (joint crisis plans) fra sykehus, klinikker og samfunnsbaserte tjenester. Det er viktig å merke seg at de samfunnsbaserte tjenestene i Sveits kan være organisert annerledes enn de kommunale og psykiske helsetjenestene i Norge, som inkluderer blant annet kommunale psykiatritjenester og ambulerende akutteam. Studien består av en kvantitativ- og en kvalitativ del. I den kvantitative delen har de blant annet undersøkt utformingen og innholdet i kriseplanene. Blant de 184 kriseplanene fant de 7 forskjellige varianter av kriseplan, men som alle inneholdt mange av de samme punktene.
I den kvalitative delen har de gjennomført semistrukturerte intervjuer med til sammen 24 deltakere, 12 pasienter og 12 helsepersonell. Her har de utforsket pasientene og helsepersonellet sine erfaringer med kriseplan. Flere pasienter og helsepersonell som deltok i studien beskrev kriseplanen som et støttende og trygghetsskapende tiltak når kriser oppstår. Flere av deltakerne i studien erfarer at kriseplanen bidrar til å sikre at informasjon blir delt med rett instans, og at krisehåndteringen blir lettere da planen gir helt konkret informasjon om hva som skal gjøres. For eksempel hvem som skal kontaktes. For flere av pasientene reduserte kriseplanen følelsen av at det var en akutt situasjon. En av pasientene som deltok i studien sa at kriseplanen hindrer at pasienten blir innlagt. Flere deltakerne i studien forteller at kriseplanen gjør det lettere å snakke om sykdom og symptomer, og kriseplanen kan dermed også brukes som et psykoedukativt redskap.
Clinical outcomes of Joint Crisis Plans to reduce compulsory treatment for people with psychosis: A randomised controlled trial
En britisk studie fra 2013 med både en kvalitativ og en kvantitativ del (Thornicroft et al., 2013), har utforsket pasienter og helsepersonell sine erfaringer med kriseplan. I studien kom det frem flere barrierer for implementering av kriseplan i helsetjenesten. I studien fremkom det at flere klinikere ikke opplevde kriseplan (joint crisis plan) som forskjellig fra det de allerede tilbudte pasientene gjennom Care Program Approach (CPA). CPA er et rammeverk for behandling av psykiske lidelser i England. Et annet funn fra studien var at en tredjedel av møtene som omhandlet kriseplan ble gjennomført uten hele det kliniske teamet til stede. Flere av pasientene rapporterte også at det var vanskelig å skille møtene om kriseplan fra de vanlige CPA-møtene.
Manglende engasjement fra klinikere var også en barriere som ble identifisert i studien. Dette kom til uttrykk ved at flere klinikere anså kriseplan som en unødvendig tilleggsoppgave, og at flere syns det var vanskelig å utfordre tradisjonelle maktforhold og å støtte pasientenes valg både i møtene omhandlende kriseplan og i praksis.
Barriers to shared decision making in mental health care: Qualitative study of the Joint Crisis Plan for psychosis
En britisk kvalitativ studie fra 2015 (Farrelly et al., 2015) har undersøkt barrierer for «shared decision making» (SDM) i psykisk helsevern. I studien har de gjennomført intervjuer i fokus-grupper med til sammen 50 pasienter og 45 helsepersonell. I denne studien blir utfordringene knyttet til implementering og bruk av kriseplan brukt for å forklare barrierene ved SDM.
Funn fra intervju med helsepersonellet:
Helsepersonellet som deltok i studien beskrev at de opplevde det vanskelig å se verdien av kriseplan sammenlignet med andre allerede eksisterende pleieplaner. Flere så også utfordringer med å gi pasientene mulighet til å ta avgjørelser knyttet til egen behandling, da de var redd pasientene ikke ville velge den behandlingen som helsepersonellet ville vurdert som best og mest klinisk nyttig for pasienten. De anså det også som en utfordring at pasientene potensielt ville ønske en behandling som ikke helsepersonellet kunne tilby, grunnet blant annet begrensede ressurser. Flere av helsepersonellet opplevde at de allerede praktiserte SDM fra før, og at det derfor ikke var behov for å implementere et konkret verktøy som kriseplan for å oppnå dette.
Funn fra intervju med pasientene:
Flere av pasientene som deltok i studien sier at de følte seg mer hørt og respektert under arbeidet med kriseplan. Noen av pasientene opplevde at kriseplanen bidro til at de kunne overvinne avmaktsfølelsen de følte i forhold til helsepersonellet. Likevel opplevde flere at manglende engasjement hos helsepersonellet i kriseplan-arbeidet bidro til å undergrave pasientenes tillit og opplevelse av myndiggjøring (Empowerment).
Studien konkluderer med at effekten av kriseplan og SDM ble begrenset av manglende engasjement hos helsepersonellet og organisatoriske barrierer. Implementeringen av kriseplaner krever god opplæring og støtte av helsepersonellet, og en systematisk tilnærming.
The Joint Crisis Plan: A powerful tool to promote mental health
Studien fra Sveits, (Lequin et al., 2021), som er omtalt over i «effekten av kriseplan» har også beskrevet hva helsepersonellet og pasientene erfarte at hemmet bruken av kriseplan. Dette fremkom i de semi-strukturerte intervjuene. Noen pasienter og flere helsepersonell beskrev at mangel på opplevd nytteverdi av kriseplanen var en hemmende faktor. Noen av helsepersonellet beskrev også at flere pasienter ikke ønsket å snakke om krise, da dette kunne medføre negative følelser knyttet til tidligere traumatiske opplevelser. I noen tilfeller ble det beskrevet at pasienten sine symptomer gjorde det vanskelig å håndtere krisen som oppstod, på tross av kriseplan. Symptomtrykket ble rett og slett for stort, og pasienten hadde det for vanskelig til å klare å nyttiggjøre seg av kriseplanen.
Lequin, P., Ferrari, P., Suter, C., Milovan, M., Besse, C., Silva, B., Golay, P., Bonsack, C. & Favrod, J. (2021). The Joint Crisis Plan: A Powerful Tool to Promote Mental Health. Frontiers in psychiatry, 2021(12), 621436 https://doi.org/10.3389/fpsyt.2021.621436
Cassivi, C., Sergerie-Richard, S., Saint-Pierre, B. & Goulet, M. H. (2023). Crisis plans in mental health: A scoping review. International journal of Mental Health Nursing. 2023(32), 1259-1273 https://doi.org/10.1111/inm.13158
Farrelly, S., Lester, H., Rose, D., Birchwood, M., Mashall, M., Waheed, W., Henderson, C., Szmukler, G. & Thornicroft, G. (2015). Barriers to shared decision making in mental health care: qualitative study of the Joint Crisis Plan for psychosis. Health Expectations. 19(2), 448-458 https://doi.org/10.1111/hex.12368
Thornicroft, G., Farrelly, S., Szmukler, G., Birchwood, M., Flach, C., Barrett, B., Byford, S., Henderson, C., Sutherby, K., Lester, H., Rose, D., Dunn, G., Leese, M. & Marshall, M. (2013). Clinical outcomes of Joint Crisis Plans to reduce compulsory treatment for people with psychosis: A randomised controlled trial. The Lancet. 381(9878), 1634-1641 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60105-1
