Konverteringsforbud

1. Hva innebærer et konverteringsforbud?

Når pasienter er frivillig innlagt ved døgninstitusjoner er det et forbud mot å konvertere innleggelsen fra frivillig til tvungen innleggelse. Dette kalles «konverteringsforbud» og fremkommer av i psykisk helsevernloven (phvl.) § 3-4. Konverteringsforbudet gjelder pasienter som er innlagt ved en institusjon og pasienter som følges opp poliklinisk. I tillegg gjelder forbudet også når tilstanden til en pasient som er under frivillig behandling blir forverret, og pasienten som følge av dette mister samtykkekompetansen i relasjon til helsehjelpen. Det medfører at pasienten ikke lenger samtykke til hjelpen, og frivillig behandling er ikke lenger aktuelt. Da må etablering av tvungent vern vurderes.

Bakgrunnen for konverteringsforbudet er hensynet til at pasienter ikke skal unnlate å oppsøke behandling i det psykiske helsevernet av frykt for å bli tvangsinnlagt.

Konverteringsforbudet er ikke et forbud mot at en pasient som er under frivillig vern senere kan underlegges tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern, men forbudet setter krav til måten dette gjøres på.

2. Pasienter som er frivillig innlagt ved institusjon

For pasienter som er frivillig innlagt ved institusjon kan det ikke startes en prosess for å etablere tvunget vern, før det frivillige vernet er opphevet i form av en utskrivelse som innebærer en realitet. Det vil si at vedkommende må få anledning til å forlate institusjonen. I denne sammenheng plikter institusjonen å sikre at den utskrevne pasienten får forsvarlig oppfølging fra andre instanser i helsetjenesten (spesialisthelsetjenesteloven § 2-2).

En utskrivelse er ikke reell dersom pasienten hentes tilbake rett utenfor institusjonen, et par kvartaler unna eller lignende, eller dersom pasienten blir transportert direkte til legevakt for legeundersøkelse (§ 3-1) og deretter tilbake til institusjonen.

Dersom pasienten velger å forlate institusjonen, må det vurderes å iverksette  relativt raske tiltak for å få etablert tvungent psykisk helsevern, for eksempel kontakte kommunelegen for å få et vedtak om tvungen legeundersøkelse (§ 3-1 annet ledd).

Dersom pasienten motsetter seg behandling, men likevel ønsker å oppholde seg ved institusjonen, er det tilstrekkelig at pasienten informeres om sin rett til å forlate institusjonen og gis rimelig tid til å overveie dette.

Innsatte som er overført fra varetekt eller soning i fengsel til frivillig innleggelse ved institusjon, kan under innleggelsen forverres slik at tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern er aktuelt. I slike situasjoner gjelder i prinsippet konverteringsforbudet. Fordi pasienten uansett er frihetsberøvet, vil det ikke ha noen rettssikkerhetsmessig betydning for pasienten å bli sendt tilbake til fengsel for å bli fremstilt for lege, for så å bli returnert til psykisk helseverninstitusjonen. Kravet om en ekstern/uavhengig legeundersøkelse gjelder likevel.

3. Pasienter som mottar frivillig poliklinisk behandling

For at en pasient som mottar frivillig poliklinisk behandling kan sies å være underlagt psykisk helsevern, og dermed omfattes av konverteringsforbudet, må det foreligge et behandlingsopplegg av et visst omfang. Dette må vurderes konkret i hvert enkelt tilfelle, og en må vurdere til hvordan behandlingen er lagt opp, hvilken oppfølgning pasienten får, regelmessigheten og så videre. Eksempelvis vil ikke pasienter som har sporadiske samtaler ved en poliklinikk, omfattes av konverteringsforbudet.

Dersom pasientens behandler under en konsultasjon vurderer at det er aktuelt å etablere tvunget vern, må pasienten vurderes om dette og gis mulighet til å forlate poliklinikken (med mindre det foreligger en fare som beskrevet i phvl. § 3-4 andre ledd). Dersom pasienten forlater poliklinikken, må det vurderes å iverksette relativt raske tiltak for å få etablert tvungent psykisk helsevern, for eksempel kontakte kommunelegen for å få et vedtak om tvungen legeundersøkelse (§ 3-1 annet ledd).

Konverteringsforbudet er ikke til hinder for at lege ved poliklinikken eller DPS deretter kan være første «uavhengige» lege, så lenge kravene i phvl.  § 3-1 for øvrig er oppfylt og legen er «uavhengig» av institusjonen hvor tvangen deretter skal etableres (phvl. §§ 3-2 første ledd nr. 2 og 3-3 nr. 2). Kjennskap til pasienten gir mulighet til å legge opp en tvangsinnleggelse så skånsomt som mulig for vedkommende, men det kan være utfordrende med tanke på behandlingsalliansen. For de tilfellene hvor pasienten velger å ikke forlate poliklinikken, kan legen ved poliklinikken være første «uavhengige lege».

Konverteringsforbudet er kun aktuelt de tilfeller hvor behandler i forbindelse med frivillig poliklinisk behandling vurderer at tvunget vern er nødvendig. Det vil si at konverteringsforbudet ikke er aktuelt dersom etablering av tvungent vern starter opp uten at poliklinikken der pasienten får frivillig behandling, er involvert (for eksempel fordi pasienten innlegges via legevakt/ fastlege).

Selv om pasienten må få forlate poliklinikken hvis vedkommende ønsker dette (med mindre det foreligger en fare som beskrevet i phvl. § 3-4 andre ledd) behøver ikke poliklinikken formelt avslutte behandling med epikrise og eventuelt ny henvisning. Ofte vil pasienten raskt være i behov av videre oppfølging ved poliklinikken, for eksempel dersom det likevel ikke etableres tvungent vern, eller når pasienten overføres til tvungent vern uten døgnopphold.

4. Unntak fra konverteringsforbudet

I phvl. § 3-4 annet ledd står det at det er mulig å gjøre et unntak fra konverteringsforbudet dersom pasienten på grunn av sin sinnslidelse vil utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv eller helse. Det gjøres oppmerksom på at det skal svært mye til for at unntaket fra konverteringsforbudet skal komme til anvendelse. Det vil være de samme momentene og vurderingene som ved farevilkåret. Det vises derfor til omtalen av farevilkåret (se punkt 2.3.2).

4.1 Unntak fra konverteringsforbudet for pasienter som er innlagt ved institusjon som er godkjent for tvungent vern med døgnopphold

Unntaket fra konverteringsforbudet kommer kun til anvendelse i tilfeller der faretilstanden antas å vare over noe tid. Ved faresituasjoner som vurderes å ville vare kun i en meget kort tidsperiode, for eksempel et par døgn i forbindelse med en spesiell hendelse, vil det være mer naturlig at pasienten holdes tilbake med hjemmel i nødrett så lenge faresituasjonen består. Dersom faglig ansvarlig vurderer at unntaksbestemmelsen kommer til anvendelse, skal det etableres tvungen observasjon/tvungent psykisk helsevern av hensyn til pasientens rettssikkerhet (phvl. §§ 3-2 eller 3-3).

Unntaket innebærer at det ikke er nødvendig å avslutte den frivillige innleggelsen. Inneliggende pasienter kan derfor holdes tilbake i institusjonen.

Kravet om erklæring fra uavhengig legeundersøkelse (phvl. §§ 3-2 første ledd nr. 2 og 3-3 nr. 2) gjelder også ved unntak fra konverteringsforbudet. Pasienten må enten bringes til lege, eller lege må bringes til pasienten. Dette må løses ut fra lokale forhold og pasientens tilstand. Tilsier pasientens tilstand at vedkommende ikke bringes ut av institusjonen, må institusjonen få for eksempel fastlegen, en legevaktslege, eller en psykiater fra en «uavhengig» del av det psykiske helsevernet (phvl. § 3-3 nr. 2) inn for å vurdere pasienten. Det er ikke et absolutt krav at den eksterne (uavhengige) legen finner farevilkåret oppfylt, men derimot er det naturligvis et krav at den faglig ansvarlige vurderer at farevilkåret er oppfylt for at unntaket fra konverteringsforbudet skal komme til anvendelse.

4.2 Unntak fra konverteringsforbudet for pasienter som er innlagt ved institusjon i psykisk helsevern som ikke er godkjent for tvungent vern med døgnopphold

Dersom det er behov for å gjøre unntak for konverteringsforbudet for en pasient som er innlagt ved institusjon som ikke er godkjent for tvungent vern med døgnopphold, må pasienten overføres til en institusjon som er godkjent for døgnopphold for etablering av tvungent vern.

I slike tilfeller kan lege ved den psykiske helseverninstitusjonen hvor pasienten er frivillig innlagt, foreta den første uavhengige legeundersøkelsen. Dette forutsetter at uavhengighetskravet er oppfylt (phvl. §§ 3-2 første ledd nr. 2 og 3-3 nr. 2), det vil si at denne legen og den faglig ansvarlige ved institusjonen der tvungent vern med døgnopphold skal etableres, må oppfylle kravet om uavhengighet. I slike tilfeller trenger altså ikke pasienten og undersøkes av legevaktslege/fastlege, men kan bringes direkte til døgnpost godkjent for tvungent psykisk helsevern.

4.3 Unntak fra konverteringsforbudet for pasienter som får frivillig poliklinisk behandling

Pasienter som mottar frivillig poliklinisk behandling vil kunne holdes tilbake ved poliklinikken vedkommende har vært til behandling ved, eller eventuelt fremstilles for ekstern legeundersøkelse, og senere bringes til mottakende institusjon dersom lovens farevilkår er oppfylt.

Også her gjelder kravet om erklæring fra uavhengig legeundersøkelse (phvl. §§ 3-2 første ledd nr. 2 og 3-3 nr. 2). Der det er en lege som har foretatt den polikliniske konsultasjonen som ender med konvertering, kan denne undersøkelsen regnes som den eksterne legeundersøkelsen, forutsatt at kravet til «uavhengighet» er oppfylt (phvl. § 3-3 nr. 2). 

5. Skriftlig redegjørelse av faglig ansvarlig

I tilfeller der det besluttes å gjøre unntak fra konverteringsforbudet skal faglig ansvarlig ved institusjonen der det tvungne vernet etableres, gi en skriftlig redegjørelse for dette. Redegjørelsen skal forelegges kontrollkommisjonen sammen med kopi av de øvrige innleggelsespapirene i tråd med phvl. § 3-8 første ledd.

Det gjøres oppmerksom på at etablering av tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern kan påklages på ordinært vis.

6. Nødrett

Dersom det oppstår en situasjon der det er nødvendig å holde igjen en pasient som er frivillig innlagt for å redde liv eller helse, kan dette gjøres med hjemmel i nødrett (straffeloven § 17). Nødrett omfatter både pasientens eget liv eller helse, eller andres liv eller helse. For å kunne benytte nødrett, må det foreligge en reell fare for skade, og faren må ikke kunne avverges på annen måte. Du kan lese mer om nødrett her.

Nødrettssituasjoner skal, på lik linje med unntaket fra konverteringsforbudet, dokumenteres.