Beslutningskompetanse

1. Hva er beslutningskompetanse, og hva betyr det for en pasient?

Beslutningskompetanse innebærer at man evner å ta beslutninger i spørsmål om seg selv. Alle mennesker har krav på respekt for sin rett til å bestemme over seg selv, kalt selvbestemmelse og autonomi. Derfor er det en hovedregel at all helsehjelp bare kan gis om en pasient samtykker til det. Dette innebærer også at en pasient kan takke nei til helsehjelpen som tilbys. 

For å gi helsehjelp mot noens vilje, er det er krav at man ikke har beslutningskompetanse. 

Utgangspunktet er at alle over 16 år har beslutningskompetanse i spørsmål om helsehjelp. For personer mellom 16 og 18 år kan det finnes noen unntak.

For å kunne takke ja eller nei til helsehjelpen, må man ha fått nok forståelig informasjon om helsehjelpen som tilbys. Dette innebærer informasjon om helsetilstanden sin, hva helsehjelpen går ut på og hva som skjer med sykdommen/helsen om man takker nei. Basert på den informasjonen kan pasienter dermed ta en god beslutning. 

Samtykke kan gis uttrykkelig eller stilltiende. For at et stilltiende samtykke skal kunne godtas må det baseres på pasientens handlemåte og at det er sannsynlig at pasienten godtar helsehjelpen. Fravær av motstand betyr ikke at det er et samtykke.

Det som er viktig er hvor mye sykdommen påvirker en pasients evne til å ta en realistisk vurdering av egen sykdomssituasjon og konsekvensene av behandlingsvalget.

Har en pasient mistet beslutningskompetansen, kan denne fås tilbake på et senere tidspunkt. Det er ofte etter behandling og at pasienten nå fungerer godt. Da kan man velge å fortsette behandling frivillig. Det er også en rett til å ikke ville behandles mer, selv om helsepersonell mener det er best. Dersom det er fare for en pasients liv, kan man likevel tvinges til å fortsette behandling selv om man har fått tilbake beslutningskompetansen.

2. Når har man ikke beslutningskompetanse?

Det er mulig å miste beslutningskompetansen hvis det er overveiende sannsynlig at pasienten ikke er i stand til å forstå hva den aktuelle beslutningen gjelder, og konsekvensene av beslutningen. Det betyr at man er så syk at man ikke forstår sin egen situasjon, hva som er best for en, hva som skal til for å bli frisk, hva som skjer om man ikke tar i mot hjelp, og man greier ikke ta vare på seg selv i hverdagen. 

Derfor kan alvorlig psykisk syke pasienter i noen tilfeller vurderes å ikke ha beslutningskompetanse fordi de er så syke. Det sentrale i en slik vurdering er funksjonsnivå og ikke diagnose.

Man kan mangle beslutningskompetanse for noen spørsmål, men ha den i andre spørsmål. For eksempel kan en pasient mangle beslutningskompetanse i beslutningen om tvungen innleggelse, men ha den i beslutningen om tvangsmedisinering. Derfor må beslutningskompetanse vurderes konkret til den helsehjelpen som skal gis.

Det må gjøres løpende vurderinger av beslutningskompetanse.

3. Hva skal til for å miste beslutningskompetansen?

Det må være «overveiende sannsynlig» at en pasient ikke forstår hva beslutningen om helsehjelp gjelder, og også konsekvensene av beslutningen, for å miste beslutningskompetansen. Ordlyden «overveiende sannsynlig» skal forstås som alminnelig sannsynlighetsovervekt (mer enn 50 prosent sannsynlig).

Pasienter med en alvorlig sinnslidelse men som har en ganske realistisk forståelse av situasjonen, er beslutningskompetente. Det kreves bare at pasienten forstår informasjonen og konsekvensene av valget, og man trenger ikke forstå medisinske prosedyrer og alle sider av helsehjelpen.

Muligheten til å forstå situasjonen sin og helsehjelpen som tilbys, forutsetter at man får forståelig og god informasjon slik man har rett på. Jo mer inngripende helsehjelpen er, jo større krav stilles det til informasjonen som gis. 

Hvor mye forståelse man må ha henger sammen hvor store konsekvenser det er ved å samtykke til helsehjelpen eller nekte å ta den imot. Er det store konsekvenser om man ikke vil ha helsehjelpen, må pasienten ta stilling til mer informasjon og gjøre vanskeligere vurderinger og avveininger. Dette krever mer forståelsesevne om sin egen situasjon, sykdom og konsekvenstenking.

4. Sykdomsinnsikt og beslutningskompetanse

At en pasient har dårlig sykdomsinnsikt er ikke ensbetydende med å ikke ha beslutningskompetanse. Om en pasient vet om sin psykiske sykdom, merker symptomer i kroppen, og innser behov for helsehjelp og behandling, er det sykdomsinnsikt. Det er også sykdomsinnsikt at en pasient har en sykdomsfølelse eller annerledeshet i kroppen og vil ha hjelp, om så en annen type hjelp enn det helsepersonell mener er best. Da vil en pasient som oftest ha beslutningskompetanse. Det er i tilfellene en pasient ikke har noen som helst sykdomsinnsikt at man sjeldent vurderes til å være beslutningskompetent.

Skepsis til diagnoser og legemidler kan være velbegrunnet og kan knytte seg til manglende virkning eller bivirkning, og ikke til mangelfull sykdomsinnsikt.

5. Hvem vurderer om en pasient har beslutningskompetanse?

Det er faglig ansvarlig, den personen som har ansvaret for behandlingen og helsehjelpen og fatter vedtak om dette, som vurderer om noen er beslutningskompetent eller ikke. Den faglige ansvarlige vil være en psykiater eller psykologspesialist.

Ved frivillig innleggelse eller behandling er det den som beslutter innleggelse eller behandling. Det vil som regel være en lege.

Andre helsepersonellgrupper som er ansvarlig for behandling må også vurdere beslutningskompetanse der det er behov, eller sørge for at det hentes inn en kompetent vurdering.

6. Formkrav ved vurdering av manglende beslutningskompetanse

Ved vurdering av om noen mangler beslutningskompetanse må den faglige ansvarlige gjennomføre en personlig undersøkelse og samtale med pasienten. Det er viktig for å bli kjent med pasienten og få kontakt, slik at det kan gjøres en god vurdering.

Pasientens historikk og tidligere uttalelser vil være relevante momenter i en vurdering. Ved for eksempel gjentatte tilbakefall, vil en erkjennelse og refleksjon rundt dette være med i vurderingen av beslutningskompetanse. Tidligere evalueringssamtaler etter bruk av tvang kan bidra til å forstå om uttalelser er utslag av aktiv sykdom eller egne meninger uavhengig av sykdommen.

I tillegg er informasjon fra nærmeste pårørende relevant. De har en rett til å uttale seg før vedtak om tungen observasjon og tvungent psykisk helsevern treffes.

Informasjon fra annet kvalifisert helsepersonell vil også være relevant. Det er en fordel å få informasjon fra noen som har hatt kjennskap til pasienten over tid, da det kan være lettere å vurdere situasjonen her og nå, dersom man får innspill om sykdomsuttrykk i bedre og dårligere perioder.

Avgjørelser om manglende beslutningskompetanse skal begrunnes og være skriftlige. Det skal også noteres ned i løpende journal.

Fordi det er inngripende mot en person å vurdere de til å ikke være beslutningskompetent, stilles det strenge krav til vurderingen og begrunnelsen av denne beslutningen. 

Begrunnelsen må ha med:

• Hvilke faktorer avgjørelsen bygger på
• Hvordan beslutningskompetansen er undersøkt
  • Spørsmål og svar fra samtale
• Hva som er gjort for å informere pasienten
• Alle relevante momenter som kan tale for eller imot manglende beslutningskompetanse, og vurderingen av disse. 
• Endelig vurdering og konklusjon fra faglig ansvarlig

Pasienten skal få informasjon om avgjørelsen straks. Beslutning om manglende beslutningskompetanse utløser rettigheter for pårørende.

Kurs

Senter for medisinsk etikk ved Universitetet i Oslo og Helsedirektoratet har laget et e-læringskurs om hvorfor og hvordan vurdere beslutningskompetanse i psykisk helsevern.

E-læringskurset er aktuelt for faglig ansvarlig for vedtak om tvungent vern og andre som arbeider i eller henviser til psykisk helsevern.