Tvangsmidler

1. Når kan tvangsmidler brukes?

Bruk av tvangsmidler er lovhjemlet i psykisk helsevernloven (phvl.) § 4-8. Tvangsmidler kan bare brukes i institusjoner som er godkjent for å ha ansvar for pasienter under tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern med døgnopphold.

Unntaksvis kan tvangsmidler benyttes i andre institusjoner, altså institusjoner som ikke er godkjent for å ha ansvar for pasienter under tvungen observasjon eller tvunget psykisk helsevern med døgnopphold. Kravet for at tvangsmidler skal kunne benyttes er at det er en «akutt situasjon». En akutt situasjon må forstås som en nødrettsliknende situasjon. I slike situasjoner skal det straks vurderes om pasienten bør ha opphold i godkjent institusjon. •Vise det seg nødvendig å bruke tvangsmidler gjentatte ganger, skal den som har ansvaret for vernet snarest mulig søke om overføring eller innleggelse ved en institusjon der tilstanden kan vurderes og behandles mer effektivt og om mulig uten tvangsmidler.

Tvangsmidler kan brukes overfor pasienter som er innlagt på tvang, men også pasienter som er frivillig innlagt.

Bruk av tvangsmidler skal vurderes fortløpende og det er krav om kontinuerlig tilsyn av pleiepersonale. Videre er det et krav at bruken av tvangsmidler skal være så kort som mulig og skal gjennomføres på en mest mulig skånsom og omsorgsfull måte.

Som hovedregel skal vedtak fattes av faglig ansvarlig. Unntaksvis kan ansvarshavende ved avdeling fatte såkalte «hastevedtak». Det vil altså si at dersom en akutt nødsituasjon gjør at umiddelbar kontakt med faglig ansvarlig ikke er mulig, kan ansvarshavende ved avdelingen fatte vedtak om mekaniske tvangsmidler, isolering eller kortvarig fastholding. I slike tilfeller skal den faglig ansvarlige så snart som mulig underrettes. Dersom situasjonen gjør fortsatt bruk av tvangsmidler nødvendig, skal den faglig ansvarlige ta standpunkt til om bruken av tvangsmidler skal opprettholdes. Vær obs på ansvarshavende ikke kan fatte vedtak om korttidsvirkende legemidler.

1.2 Vilkår for bruk av tvangsmidler

Tvangsmidler skal bare brukes overfor en pasient når det er «uomgjengelig nødvendig» for å hindre pasienten i å skade seg selv eller andre, eller for å avverge betydelig skade på bygninger, klær, inventar eller andre ting. I tillegg stilles det krav om at «lempeligere midler har vist seg åpenbart forgjeves eller utilstrekkelige».

«Uomgjengelig nødvendig»

At bruk av tvangsmidler skal være «uomgjengelig nødvendig» vil si at det er snakk om et nødrettsliknende tilfelle hvor pasienten har en utagerende og ukontrollert atferd. Forarbeidene sier at bruk av tvangsmidler skal være forbeholdt helt ekstreme og uhåndterlige situasjoner, og tiltaket skal bare brukes dersom det ikke finnes noen annen vei utenom.

Det må vurderes konkret om trusler og verbal utagering gir grunnlag for bruk av mekaniske tvangsmidler. I utgangspunktet vil ikke slik utagering alene være nok med mindre situasjonen er tilspisser og objektivt sett farlig. Det vil si at i situasjoner hvor det ikke har skjedd noe fysisk skade, må det vurderes nøye om nødvendighetsvilkåret er godt nok dokumentert av institusjonen.

Det gjøres oppmerksom på at vilkåret må være oppfylt både ved iverksettelsen av tvangsmiddelet, men også ved opprettholdelsen av tiltaket.

Oppsummert tilsier «uomgjengelig nødvendig» at dette er et krav som må tolkes strengt og med høy terskel.

«Lempeligere midler har vist seg åpenbart forgjeves eller utilstrekkelige»

For å kunne benytte tvangsmidler er det er krav om at lempeligere midler har vist seg å være åpenbart forgjeves eller utilstrekkelige. Dette vil si at mildere midler må ha vært forsøkt. Eksempler på lempelige midler kan være alt fra verbal tilnærming, sette inn flere ansatte, å bruke fastholding fremfor isolering, og så videre. Bruk av lempeligere midler må vurderes fortløpende.

2. Oversikt over ulike tvangsmidler 

Psykiskhelsevernloven § 4-8 andre ledd omtaler fire former for tvangsmidler: 

1. Mekaniske tvangsmidler som hindrer pasientens bevegelsesfrihet, herunder belter og remmer, samt skadeforebyggende spesialklær.
2. Kortvarig anbringelse bak låst eller stengt dør uten personal til stede – isolasjon.
3. Enkeltstående bruk av korttidsvirkende legemidler i beroligende eller bedøvende hensikt.
4. Kortvarig fastholding.

Tvangsmidlene er rangert etter hva som er mest og minst inngripende, hvor bruk av mekaniske tvangsmidler er mest inngripende og kortvarig fastholding er minst inngripende.  

2.1 Mekaniske tvangsmidler

Mekaniske tvangsmidler er utstyr som kan tas i bruk overfor en pasient når det er absolutt nødvendig for å hindre skade på personen selv eller andre, eller betydelig skade på eiendom. 

Mekaniske tvangsmidler er belter, remmer og skadeforebyggende spesialklær. Det benyttes også belteseng.  

Bruk av mekaniske tvangsmidler er det mest inngripende tvangsmidlet sammenliknet med de øvrige tvangsmidlene som er ramset opp i psykisk helsevernloven § 4-8.

De ulike mekaniske tvangsmidlene er: 

• Reimseng: Er en seng med fastmonterte belter som fester pasienten på 5 punkter. Beltene er festet fra bein til bein. Det er ett belte rundt livet hvor hendene er festet. Beltene er fastmonterte i sengen. 
• Transportbelter: Belter som er festet fra bein til bein, og et belte rundt livet hvor hendene er festet. Transportbelter må tas av pasienten før man kan legge pasienten i reimseng og påføre de fastmonterte sengebeltene. 
• Kombinasjonsbelter: Belter som er utformet likt som transportbelter, men som kan festes direkte til en kombiseng. Det er en type belter som kan brukes individuelt som transportbelter, men samtidig som belter festet i seng slik som reimseng. Det er dermed ikke nødvendig å bytte belter ved overføring til belteseng. 
• Kombiseng: Er en tilpasset sykehusseng der man fester kombinasjonsbelter. 

Det forekommer lokale variasjoner i navn på utstyret, men Frivillighet og tvang har valgt å nevne disse. Vi er ikke kjent med at det brukes skadeforebyggende spesialklær i dag.

De to typene mobile belter begrenser bevegelighetene på armer og ben. Det er mulig å gå, men ikke løpe, og det er mulig å bevege armene, til å for eksempel ta seg i fjeset. Pasienten er friere enn ved bruk av belteseng. 

Fordi lempeligere midler skal være forsøkt først, bør mobile belter forsøkes før bruk av kombiseng/reimseng fordi det er mindre inngripende. I mange situasjoner vil bruk av mobile belter gi tilstrekkelig kontroll og anledning til å roe ned situasjonen. 

Bruk av kombiseng/reimseng kan være aktuelt når pasienten til tross for påføring av mobile belter og forsøk på å roe ned situasjonen har blitt gjort, fortsatt utgjør en fare for å skade seg selv og/eller andre. 

Spesielle hensyn ved bruk av mekaniske tvangsmidler:

• Det er ikke adgang til å bruke mekaniske tvangsmidler på pasienter under 16 år
• Pasienten skal ha kontinuerlig tilsyn
• Ved fastspenning i seng eller stol: Pleiepersonell skal oppholde seg i samme rom som pasienten – med mindre pasienten motsette seg dette
• Ved sammenhengende bruk av mekaniske tvangsmidler ut over åtte timer, skal det så langt det er mulig ut fra pasientens tilstand og forholdene for øvrig, sørges for at pasienten gis friere forpleining i kortere eller lengre tid. Kan dette ikke gjøres, skal årsaken til dette nedtegnes
• Bruken av tvangsmidler skal vurderes fortløpende, og straks avbrytes dersom den viser seg ikke å ha de forutsatte virkninger eller har uforutsette negative konsekvenser

2.2 Kortvarig anbringelse (isolering)

Et ytterligere tvangsmiddel som kan brukes er kortvarig anbringelse bak låst eller stengt dør uten personale til stede. Dette kalles også «isolering». Isolering innebærer at pasienten holdes helt adskilt fra medpasienter og personell.

Spesielle hensyn ved bruk av isolering:

• Isolering skal maksimalt benyttes i inntil to timer av gangen
• Det er ikke adgang til å bruke isolering på pasienter under 16 år

Eksempel på isolering:

• Noen minutters blokkering av pasientdør er isolering
• Pasient som får beskjed om å holde rommet i et bestemt tidsrom, og døren blir blokkert fra utsiden dersom pasienten forsøker å komme ut før tiden er gått, er isolering
• Å stenge døren midlertidig mellom personell og pasienten i nødverge, er isolasjon

2.3 Enkeltstående bruk av korttidsvirkende legemidler 

Dersom vilkårene etter psykisk helsevernloven § 4-8 er oppfylt kan en benytte enkeltstående bruk av kortidsvirkende legemidler i beroligende eller bedøvende hensikt. Ordet «enkeltstående» viser at det kun er snakk om et unntak. Det skal ikke være en løsning som benyttes jevnlig.

I praksis tilsvarer «enkeltstående bruk av korttidsvirkende legemidler» sterke akuttmedisinske legemidler som har en beroligende hensikt og dempe akutt uro. Begrepet «korttidsvirkende» innebærer at valg av medikament og dosering må skje ut fra formålet å dempe akutt uro. Felles for korttidsvirkende medikamenter er at de har en rask beroligende effekt.

Helsedirektoratet vurderer at injeksjon av antipsykotiske legemidler med raskt innsettende beroligende effekt og tilnærmet lik virketid som benzodiazepiner, kan brukes som «korttidsvirkende» legemiddel. Eksempler på slike hurtigvirkende injeksjoner er Zyprexa (olanzapin), Haldol (haloperidol) og Abilify (aripiprazol).

Må det fattes eget vedtak for kortvarig fastholding dersom det skal til for å få gitt legemiddelet til pasienten? Dersom man må holde en pasient for å få iverksatt de øvrige tvangsmidlene (belter, kortidsvirkende legemiddel eller isolasjon), er det ikke nødvendig å treffe et eget vedtak om kortvarig fastholding. Vedtak om et av de øvrige tvangsmidlene må altså forstås slik at det også omfatter vedtak om holding for å kunne iverksette tvangsmidlene.

Når det gjelder vedtak på korttidsvirkende legemidler, skal dette alltid fattes av lege.

2.4 Kortvarig fastholding 

Kortvarig fastholding skjer ved at ett eller flere helsepersonell griper fatt i pasientens kropp. Eksempelvis kan pasienten bli holdt fast i sittende eller stående stilling. 

Fastholding kan benyttes for å få nødvendig kontroll på pasienten når pasienten har en utagerende og ukontrollert atferd, og situasjonen er en akutt nødrettslignende situasjon.

Betegnelsen «kortvarig» er tatt inn i loven for å understreke at bruken av tiltaket ikke skal opprettholdes lenger enn strengt nødvendig. Det vil være snakk om minutter fremfor timer.

Kortvarig fastholding kan omfatte flere tilfeller, men i dette tilfellet er det snakk om tilfeller hvor formålet med fastholdingen er å avverge at pasienten utgjør en fare for seg selv eller andre, eller for å avverge betydelig materiell skade. Situasjoner hvor pasienten for eksempel trenger å bli holdt rundt som en del av omsorgen, eller hvor en pasient må håndledes inn på rommet uten behov for bruk av makt omfattes ikke av denne bestemmelsen. Dette vil også kunne være tilfelle selv om skadeavverging i en viss grad er en del av hensikten bak tiltaket. Det samme kan gjelde holding i grensesettingssituasjoner. I den grad hovedformålet er omsorg og grensesetting og ikke skadeavverging, tiltaket er mindre inngripende og pasienten ikke motsetter seg det, vil tiltaket falle utenfor bestemmelsen.» Selv om forskriften er opphevet, og tilsvarende bestemmelse ikke inntatt i psykisk helsevernforskriften, må en tilsvarende forståelse fortsatt kunne legges til grunn.

Kortvarig fastholding er det minst inngripende tvangsmiddelet som kan benyttes.