Tvungen innleggelse

1. Hva er tvungen innleggelse?

Tvungen innleggelse er det som ofte omtales som tvunget psykisk helsevern, og det er lovregulert i psykisk helsevernloven (phvl.) § 3-3. Innleggelse skal som hovedregel skje frivillig, men dersom visse krav er oppfylt kan innleggelse skjer på tvang (les mer om vilkårene i punkt 2). Formålet med tvungen innleggelse er å hjelpe og behandle en pasient med psykiske vansker. 

Tvunget psykisk helsevern kan skje i spesialisthelsetjenesten eller distriktspsykiatrisk senter. Innleggelsen kan gjennomføres med døgnopphold i institusjon eller uten døgnopphold. Ved døgnopphold i institusjon kan pasienten holdes tilbake mot sin vilje og hentes tilbake ved rømning. Dette kan gjøres med tvang. Ved tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold, innebærer det pålegg om å møte til behandling. Dersom ikke pasienten møter, kan pasienten hentes med tvang om det er nødvendig.

Det er faglig ansvarlig som beslutter vedtak om etablering og opprettholdelse av tvungent psykisk helsevern. 

2. Vilkår for å etablere tvungent psykisk helsevern

Det er flere krav som må være oppfylt for å kunne tvangsinnlegge en person.  Du kan lese mer om hvert av vilkårene i de neste avsnittene. 

2.1 Frivillighet har vært forsøkt

Hovedregelen er at frivillig psykisk helsevern skal være forsøkt. For at vilkåret skal være oppfylt må dette enten ikke ha ført fram eller at det er åpenbart formålsløst å forsøke. At frivillighet ikke har ført frem kan være tilfeller der pasienten ikke selv deltar og tar initiativ.  Å forsøke frivillighet kan være åpenbart formålsløst dersom vedkommende ikke ønsker behandling eller mangler samtykkekompetanse. Det er viktig å undersøke om årsaken til at pasienten motsetter seg behandling egentlig er for dårlig informasjon, kommunikasjon eller utrygghet. Hvis dette er tilfellet, må informasjonen og kommunikasjonen forbedres slik at man legger bedre til rette for medvirkning og frivillighet. 

Om frivillighet har vært forsøkt skal vurderes som et selvstendig vilkår ved innleggelse. Ved vedtak om opprettholdelse, forlengelse eller opphør av tvungent psykisk helsevern vurderes vilkåret som en del av helhetsvurderingen.

2.2 To legeundersøkelser

For å vedta tvungent psykisk helsevern må pasienten ha vært undersøkt av to leger, hvorav en skal være uavhengig av den ansvarlige institusjonen. Den første undersøkelsen blir ofte gjort av fastlege, legevakt eller øyeblikkelig-hjelp-ansvarlig på poliklinikk i psykisk helsevern. Formålet med to uavhengige legeundersøkelser er at pasienten får to uavhengige vurderinger, og er ment som en rettssikkerhetsgaranti. 

Den andre legeundersøkelsen gjøres av faglig ansvarlig ved institusjonen når pasienten blir lagt inn, for å vurdere om vilkårene for tvungent psykisk helsevern er oppfylt. Dette må skje innen 24 timer. Dersom faglig ansvarlig er psykolog, må pasienten i tillegg undersøkes av en lege ved institusjonen.

Kravet om at den første legeundersøkelsen skal være uavhengig den ansvarlige institusjonen er ikke til hinder for at undersøkelsen kan foretas av lege som er ansatt i det psykiske helsevernet, for eksempel ved psykiatrisk poliklinikk eller ved et distriktspsykiatrisk senter. Spørsmålet om legen er uavhengig av den ansvarlige institusjonen må vurderes konkret. Det avgjørende er om poliklinikken eller det distriktspsykiatriske senteret er organisert på en slik måte at den eksterne legen ikke har samme nærmeste overordnet som faglig ansvarlig for vedtaket. 

2.3 Alvorlig sinnslidelse

Hovedvilkåret for tvungen innleggelse er at pasienten har en «alvorlig sinnslidelse». Begrepet «alvorlig sinnslidelse» er et juridisk begrep og ikke et medisinsk begrep. Det vil si at begrepet ikke tilsvarer en psykiatrisk diagnose.

I utgangspunktet omfatter «alvorlig sinnslidelse» psykoser, men andre alvorlige lidelser kan også omfattes. Eksempel på dette er alvorlig grad av spiseforstyrrelse (se Rt. 2015 s. 913). For å finne ut om vilkåret «alvorlig sinnslidelse» er oppfylt må man derfor ta en konkret helhetsvurdering hvor det sentrale er å om sykdommen får så store konsekvenser for pasientens funksjons- og realitetsvurderende evne at det kan sidestilles med en psykosetilstand.

Følgende momenter må vurderes: Pasientens atferdsmønster, situasjonsforståelse, sykdomsinnsikt, mestringsevne og eventuelle andre psykiske symptomer, alvorlighetsgrad og varighet. Det er ikke relevant om symptomene er utløst av rusmiddelmisbruk.

Alvorlig sinnslidelse kan også inkludere kronisk psykosesykdom i symptomfrie perioder, når symptomfriheten skyldes medisiner.

I tillegg til hovedvilkåret «alvorlig sinnslidelse» må ett av to tilleggsvilkår være oppfylt: Enten behandlingsvilkåret eller farevilkåret. Se mer om disse vilkårene i de neste punktene.

2.3.1 Behandlingsvilkåret

Behandlingsvilkåret består av to alternative vilkår. At det er snakk om «alternative» vilkår vil si at ett av følgende vilkår må være oppfylt:

• Bedringsvilkåret (behandlingsvilkårets positive side), eller
• Forverringsvilkåret (behandlingsvilkårets negative side)

Bedringsvilkåret (behandlingsvilkårets positive side)

Bedringsvilkåret forutsetter at uten tvunget psykisk helsevern vil pasienten få sin mulighet til helbredelse eller vesentlig bedring i betydelig grad redusert. Begrepet «vesentlig bedring» innebærer at pasienten må bli merkbart bedre, og dette må skje innen relativt kort tid. 

Begrepet «betydelig grad redusert» innebærer en reduksjon i utsikten for å bli bedre som har store og merkbare negative konsekvenser for pasienten. Vurderingen går ut på hvordan pasienten vil utvikle seg under tvungent psykisk helsevern sammenlignet med utviklingen uten slikt vern. Det forutsettes at pasienten må klart forventes å bli langt bedre.

Forverringsvilkåret (behandlingsvilkårets negative side)

Forverringsalternativet er aktuelt i tilfeller der pasienten behandlingsmessig er brakt opp til sitt optimale nivå, men det samtidig foreligger en fare for et nokså umiddelbart og alvorlig tilbakefall ved opphør av tvangsbehandling. Å bruke tvang mot noen som allerede er godt eller optimalt behandlet er et svært inngripende tiltak. Det er derfor et strengt vilkår og dermed en høy terskel.

Forverringsvilkåret forutsetter at uten tvungent psykisk helsevern er det «stor sannsynlighet» for at pasienten i meget nær fremtid vil bli vesentlig verre. Det må foretas en sammenligning av prognosen med og uten tvungent vern. 

«Stor sannsynlighet» betyr mer enn vanlig sannsynlighetsovervekt – altså mer enn 50 % sannsynlighetsovevekt. «Vesentlig forverret» innebærer at uten tvungent psykisk helsevern må helsetilstanden til pasienten bli merkbart verre, og vil få store konsekvenser for pasienten.

At kravet om at forverringen må skje i løpet av «meget nær fremtid», er det i lovens forarbeider antydet en grense på to måneder frem i tid. Dette er blitt modifisert gjennom rettspraksis, men samtidig har Høyesterett uttalt at seks måneder vil være for lang tid i forhold til lovens krav (Rt. 2001 s. 752). Høyesterett har i to dommer der pasienten fikk antipsykotika i depotform, lagt til grunn at forverring innen tre til fire måneder oppfylte tidskravet (Rt. 2014 s. 801 og HR-2016-1286-A). Det vil si at når man snakker om «i meget nær fremtid» så kan det ikke være snakk om mer enn tre til fire måneder. Dette må sees i sammenheng med den høye terskelen som skal til for å benytte seg av forverringsvilkåret (Rt. 2014 s. 801).

2.3.2 Farevilkåret

I likhet med behandlingsvilkåret har også farevilkåret to alternative vilkår, hvorav ett av vilkårene må være oppfylt:

• Pasienten må utgjøre en nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller helse, eller
• Pasienten må utgjøre en nærliggende og alvorlig fare for andres liv eller helse

Farevurderingen innebærer at pasienten på grunn av sin sinnslidelse utgjøre en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andre liv eller helse.  Det er viktig å presisere at farevurderingen her ikke er den samme som farevurderingen som unntak fra kravet om manglende samtykkekompetanse etter psykisk helsevernloven § 3-2 nr. 3. Farevurderingen her inkluderer både fare for pasientens liv og helse, og ikke kun fare for pasientens liv som skal vurderes. 

Begrepet «fare for liv2 innebærer selvmordsfare, men også annen nærliggende og alvorlig fare for liv som ved for eksempel livstruende spiseforstyrrelse og livstruende voldshandlinger mot andre. 

Begrepet «fare for helse» innebærer fysisk helse for pasienten, og psykisk og fysisk helse for andre. Fare for psykisk helse for andre kan være reaksjoner som følge av trusler, stalking og psykisk overbelast hos barn som følge av foreldres væremåte i psykotisk tilstand. Skaden skal være mer enn bagatellmessig. Fare for egen fysiske helse omfatter ikke bare selvskading, men også fare for at vedkommende forkommer eller lider overlast på en slik måte at det foreligger nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller helse.

Fare for pasientens egen fysiske helse omfatter selvskading og at pasienten forkommer eller lider overlast på en slik måte at det foreligger nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller helse.

Når det står «alvorlig» i lovteksten, vil det si at det stilles et krav om at det må være et visst skadepotensiale. Og når det står «nærliggende» vil det si at den må vurderes som reell, konkretiserbar og påregnelig. Dette betyr at faren må ha vist seg tidligere eller være dokumenterbar på annen måte. Ved vurderingen vil det blant annet være naturlig å se hen til eventuelle tidligere episoder med selvskading, vold eller trusler, og hvordan pasienten forholder seg til slike handlinger på vurderingstidspunktet. Det følger av rettspraksis at det ikke kreves at faren vil oppstå innen en klart begrenset tidshorisont (Rt. 2001 s. 1481). Tidsmomentet er likevel relevant ved vurderingen av den konkrete påregneligheten for at kvalifiserte faresituasjoner vil oppstå. Desto lenger frem i tid, desto mindre blir påregneligheten for at faren vil materialisere seg.

 Fare for ødeleggelse av materielle verdier omfattes naturligvis ikke av farevilkåret.

Det må være årsakssammenheng mellom sinnslidelsen og faren. Det må her også foretas en sammenlikning av pasientens sinnstilstand med og uten tvungent vern. Det sentrale er om pasienten utgjør en fare uten tvungent psykisk helsevern. Et eksempel på manglende årsakssammenheng kan være en pasient med selvmordsrisiko, der risikoen knytter seg til langt fremskreden somatisk lidelse og ikke har sammenheng med sinnslidelsen.

2.4 Manglende samtykkekompetanse 

For å kunne gjennomføre tvunget psykisk helsevern er det er krav om at pasienten mangler samtykkekompetanse. Hovedregelen er at personer over 16 år har kompetanse til å treffe avgjørelser i helsemessige spørsmål. Dette kalles «samtykkekompetanse». 

Samtykkekompetanse innebærer at pasienter kan nekte å ta imot behandlingstilbud fra psykisk helsevern. Dersom pasienten mangler samtykkekompetanse har hen ikke rett til å nekte å ta imot behandlingstilbud fra psykisk helsevern. Det vil si at hen kan bli underlagt tvang.

2.4.1 Nærliggende og alvorlig fare

Dersom det foreligger en nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv eller helse, kan en se bort ifra kravet om manglende samtykkekompetanse. Unntaket i de tilfellene det er fare for andres liv eller helse begrunnet i samfunnsvern, og hensynet til sikkerhet for andre mennesker blir prioritert foran hensynet til en persons autonomi og selvbestemmelsesrett.

Det er kun i tilfellene det er fare for pasientens liv at man kan se bort fra vilkåret om manglende samtykkekompetanse. Det vil i all hovedsak være der det foreligger nærliggende og alvorlig selvmordsfare eller ved en livstruende spiseforstyrrelse. 

Det er ikke gjort unntak fra vilkåret i de tilfellene det er fare for pasientens egen helse. Det innebærer at en pasient med en «alvorlig sinnslidelse» som er samtykkekompetent og selvskader uten at dette er til fare for eget liv, ikke kan legges inn under tvang. 

Pasientens selvbestemmelsesrett og autonomi går foran hensynet til pasientens helse. Dette er fordi det antas at en person med samtykkekompetanse vil som hovedregel ta hensiktsmessige valg om sin egen helse. Regelen er til for å respektere pasientens valg om egen helse. Derimot har Helse- og omsorgsdepartementet uttalt at det er «etisk uholdbart» å respektere en pasients beslutning om å ikke ta imot helsehjelp hvis det er stor risiko for selvmord eller livstruende spiseforstyrrelse. I dette tilfellet går retten til liv foran en pasients autonomi og selvbestemmelse. Dette er begrunnelsen for at det kun er ved fare for pasientens eget liv man kan se bort fra kravet om manglende samtykkekompetanse, og ikke i de tilfellene det er fare for pasientens helse.

2.5 Krav til institusjonen

Institusjonen, hvor tvungent psykisk helsevern utføres, må være faglig og materielt i stand til å tilby pasienten tilfredsstillende behandling og omsorg.

2.6 Pasientens uttalelsesrett

Bestemmelsen tydeliggjør at pasienten skal få anledning til å uttale seg før vedtak blir truffet. Videre har pasientens nærmeste pårørende og offentlig myndighet som er direkte engasjert i saken rett til å uttale seg. Det som blir sagt skal skrives i journal og tillegges vekt i vurderingen av om vedtak skal fattes. 

2.7 Helhetsvurdering

Vilkåret om at det må foretas en helhetsvurdering innebærer at selv om vilkårene er oppfylt, kan tvunget psykisk helsevern bare gjennomføres dersom det er den klart beste løsningen for pasienten. Det er en rettssikkerhetsgaranti at det må gjennomføres en helhetsvurdering. Det skal legges vekt på hvor stor belastning tvangen vil medføre for pasienten.

3. Innhold i vedtaket 

Vedtaket skal treffes så fort som mulig og senest innen 24 timer. 

3.1 Vedtaket skal inneholde

• Hvordan vilkårene for tvungen innleggelse er vurdert. 
• Om vedtaket innebærer en overføring fra frivillig psykisk helsevern.
• Hvordan fordeler og ulemper ved tvangsinngrepet er vurdert. Det skal inkludere den forventede behandlingsmessige effekten og risiko for varig skade som følge av tvangen. 
• Pasientens holdning til og tidligere erfaring med bruk av tvang. 
• Pasientens syn på frivillige tiltak. 

Vedtaket kan klages til kontrollkommisjonen av pasienten og hans nærmeste pårørende, samt den myndighet som har framsatt begjæring om tvungen innleggelse. Det kan klages inntil 3 måneder etter tvungent psykisk helsevern avsluttes.