Tvungen observasjon

1. Hva er tvungen observasjon?

Tvungen observasjon er lovregulert i psykisk helsevernloven (phvl.) § 3-2. Observasjonen innebærer at pasienten blir undersøkt av en lege/psykiater, psykolog eller annet personell for å vurdere pasientens mentale og fysiske tilstand. Formålet er å se om pasienten oppfyller kravene til tvunget psykisk helsevern. 

Observasjonen kan gjennomføres i eller utenfor institusjon. Eksempelvis kan pasienten bo hjemme og møte til observasjon ved en poliklinikk. Dersom tvungen observasjon gjennomføres med døgnopphold kan pasienten holdes tilbake mot sin vilje og kan hentes ved rømning. Dette kan gjøres med tvang. Ved tvungen observasjon uten døgnopphold pålegger det pasienten å møte til undersøkelse. Dersom pasienten ikke gjør det, kan hen hentes om så med tvang.

Det er ikke anledning til å benytte tvungen observasjon som grunnlag for å holde tilbake pasienter som vurderes å ha behov for innleggelse dersom det ikke er overveiende sannsynlig at kravene for tvungen innleggelse er oppfylt. 

I utgangspunktet kan ikke tvungen observasjon vare lenger enn 10 dager. Denne fristen kan utvides med enda 10 dager dersom pasientens helsetilstand tilsier at det er strengt nødvendig. Hva som menes med «strengt nødvendig» kan være de tilfellene det er behov for mer tid for å kartlegge om en pasients symptomer skyldes rusmiddelbruk eller en psykisk sykdom som faller inn under alvorlig sinnslidelse. Observasjonstiden regnes i kalenderdager fra klokkeslettet vedtaket om tvungen observasjon ble truffet. Det tas ikke høyde for helligdager og liknende.

Tvungen observasjon skal ikke opprettholdes lenger enn det som er strengt nødvendig for å avklare om vilkårene for tvunget psykisk helsevern er oppfylt. Det vil si at observasjonen må avbrytes så snart helsetilstanden er kartlagt, enten ved at det treffes vedtak om opphør eller ved at det etableres tvungent psykisk helsevern.

Pasienter som er underlagt tvungen observasjon kan ikke behandles med medisiner eller ernæring med mindre de samtykker til det.

2. Vilkår for å etablere tvungen observasjon

Det er flere vilkår som må være oppfylt for å gjennomføre tvungen observasjon. Du kan lese mer om hvert av vilkårene nedenfor.

2.1 Frivillighet har vært forsøkt

Hovedregelen er at frivillig psykisk helsevern skal være forsøkt. For at vilkåret skal være oppfylt må dette enten ikke ha ført fram eller at det er åpenbart formålsløst å forsøke. At frivillighet ikke har ført frem vil være tilfeller der pasienten selv ikke følger opp. Å forsøke frivillighet kan være åpenbart formålsløst dersom vedkommende ikke ønsker behandling eller mangler samtykkekompetanse.

Frivillighet skal vurderes som et selvstendig vilkår.

2.2 To legeundersøkelser

Videre må pasienten ha vært undersøkt av to leger, hvorav en skal være uavhengig av den ansvarlige institusjonen. Loven er lagt opp til at den første legeundersøkelsen vanligvis skal foretas av en lege utenfor institusjonen. For eksempel en lege i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Dette kravet er ment som en rettssikkerhetsgaranti.

Den andre legeundersøkelsen skal foretas av lege ved institusjonen der den tvungne observasjonen skal gjennomføres. I praksis foretas legeundersøkelsen ofte av faglig ansvarlig i forbindelse med personlig undersøkelse av pasienten. Dersom faglig ansvarlig er psykolog, må pasienten i tillegg undersøkes av en lege ved institusjonen.

2.3 Manglende samtykkekompetanse

For å kunne gjennomføre tvungen observasjon er det er krav at pasienten mangler samtykkekompetanse. Samtykkekompetanse vil som utgangspunkt si at personer over 16 år har kompetanse til å ta avgjørelser i helsemessige spørsmål.

Samtykkekompetanse innebærer altså at en pasient kan nekte å ta imot behandlingstilbud fra psykisk helsevern. Dersom pasienten mangler samtykkekompetanse har hen ikke rett til å nekte å ta imot behandlingstilbud fra psykisk helsevern. Det vil si at vedkommende kan bli underlagt tvang.

2.3.1 Nærliggende og alvorlig fare

Dersom det foreligger en nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv eller helse, kan en se bort ifra kravet om manglende samtykkekompetanse. Denne regelen er begrunnet i samfunnsvern. Det vil si at hensynet til sikkerhet for andre mennesker blir prioritert foran hensynet til en persons autonomi og selvbestemmelsesrett.

For de tilfellene hvor det er snakk om fare for pasientens liv, vil det i hovedsak foreligge nærliggende og alvorlig selvmordsfare eller ved en livstruende spiseforstyrrelse.

Det er ikke gjort unntak fra vilkåret i de tilfellene det er fare for pasientens egen helse. Det innebærer som utgangspunkt at en pasient med en «alvorlig sinnslidelse» som er samtykkekompetent og som eksempelvis selvskader uten at dette er til fare for eget liv, ikke kan legges inn under tvang.

Pasientens selvbestemmelsesrett og autonomi går foran hensynet til pasientens helse. Dette er fordi det antas at en samtykkekompetent person vil som hovedregel ta hensiktsmessige valg om sin egen helse. Regelen er til for å respektere pasientens valg om egen helse. Derimot har Helse- og omsorgsdepartementet uttalt at det er «etisk uholdbart» å respektere en pasients beslutning om å ikke ta imot helsehjelp hvis det er stor risiko for selvmord eller livstruende spiseforstyrrelse. I dette tilfellet går retten til liv foran en pasients autonomi og selvbestemmelse. Dette er begrunnelsen for at det kun er ved fare for pasientens eget liv man kan se bort fra kravet om manglende samtykkekompetanse, og ikke i de tilfellene det er fare for pasientens helse.

2.4 Overveiende sannsynlig at vilkårene for tvunget helsevern er oppfylt

Et ytterligere krav for å vedta tvungen observasjon, er at det er «overveiende sannsynlig at pasienten fyller vilkårene for tvunget psykisk helsevern» etter psykisk helsevernloven § 3-3 nr. 3. Det vil si at det må foreligge en sannsynlighetsovervekt, altså en del mer enn 50 % sannsynlig, for at kravene til tvunget psykisk helsevern er oppfylt. 

Kravet innebærer at pasienten må ha en alvorlig sinnslidelse (punkt 2.4.1), i tillegg må ett av to tilleggsvilkår være oppfylt: Behandlingsvilkåret (punkt 2.4.2) eller farevilkåret (punkt 2.4.3).

2.4.1 Alvorlig sinnslidelse

Hovedvilkåret for tvungen observasjon er at pasienten har en «alvorlig sinnslidelse». Begrepet «alvorlig sinnslidelse» er et juridisk begrep og ikke et medisinsk begrep. Det vil si at begrepet ikke tilsvarer en psykiatrisk diagnose.

I utgangspunktet omfatter «alvorlig sinnslidelse» psykoser, men andre alvorlige lidelser kan også omfattes. Eksempel på dette er alvorlig grad av spiseforstyrrelse (se Rt. 2015 s. 913). For å finne ut om vilkåret «alvorlig sinnslidelse» er oppfylt må man derfor ta en konkret helhetsvurdering hvor det sentrale er å om sykdommen får så store konsekvenser for pasientens funksjons- og realitetsvurderende evne at det kan sidestilles med en psykosetilstand.

Følgende momenter må vurderes: Pasientens atferdsmønster, situasjonsforståelse, sykdomsinnsikt, mestringsevne og eventuelle andre psykiske symptomer, alvorlighetsgrad og varighet. Det er ikke relevant om symptomene er utløst av rusmiddelmisbruk.

Alvorlig sinnslidelse kan også inkludere kronisk psykosesykdom i symptomfrie perioder, når symptomfriheten skyldes medisiner.

I tillegg til hovedvilkåret «alvorlig sinnslidelse» må ett av to tilleggsvilkår være oppfylt: Enten behandlingsvilkåret

2.4.2 Behandlingsvilkåret

Behandlingsvilkåret består av to alternative vilkår. At det er snakk om «alternative» vilkår vil si at ett av følgende vilkår må være oppfylt:

• Forverringsvilkåret (behandlingsvilkårets negative side)

• Bedringsvilkåret (behandlingsvilkårets positive side), eller

Bedringsvilkåret (behandlingsvilkårets positive side)

Bedringsvilkåret forutsetter at uten tvunget psykisk helsevern vil pasienten få sin mulighet til helbredelse eller vesentlig bedring i betydelig grad redusert. Begrepet «vesentlig bedring» innebærer at pasienten må bli merkbart bedre, og dette må skje innen relativt kort tid. 

Begrepet «betydelig grad redusert» innebærer en reduksjon i utsikten for å bli bedre som har store og merkbare negative konsekvenser for pasienten. Vurderingen går ut på hvordan pasienten vil utvikle seg under tvungent psykisk helsevern sammenlignet med utviklingen uten slikt vern. Det forutsettes at pasienten må klart forventes å bli langt bedre.

Forverringsvilkåret (behandlingsvilkårets negative side)

Forverringsalternativet er aktuelt i tilfeller der pasienten behandlingsmessig er brakt opp til sitt optimale nivå, men det samtidig foreligger en fare for et nokså umiddelbart og alvorlig tilbakefall ved opphør av tvangsbehandling. Å bruke tvang mot noen som allerede er godt eller optimalt behandlet er et svært inngripende tiltak. Det er derfor et strengt vilkår og dermed en høy terskel.

Forverringsvilkåret forutsetter at uten tvungent psykisk helsevern er det «stor sannsynlighet» for at pasienten i meget nær fremtid vil bli vesentlig verre. Det må foretas en sammenligning av prognosen med og uten tvungent vern. 

«Stor sannsynlighet» betyr mer enn vanlig sannsynlighetsovervekt – altså mer enn 50 % sannsynlighetsovevekt. «Vesentlig forverret» innebærer at uten tvungent psykisk helsevern må helsetilstanden til pasienten bli merkbart verre, og vil få store konsekvenser for pasienten.

At kravet om at forverringen må skje i løpet av «meget nær fremtid», er det i lovens forarbeider antydet en grense på to måneder frem i tid. Dette er blitt modifisert gjennom rettspraksis, men samtidig har Høyesterett uttalt at seks måneder vil være for lang tid i forhold til lovens krav (Rt. 2001 s. 752). Høyesterett har i to dommer der pasienten fikk antipsykotika i depotform, lagt til grunn at forverring innen tre til fire måneder oppfylte tidskravet (Rt. 2014 s. 801 og HR-2016-1286-A). Det vil si at når man snakker om «i meget nær fremtid» så kan det ikke være snakk om mer enn tre til fire måneder. Dette må sees i sammenheng med den høye terskelen som skal til for å benytte seg av forverringsvilkåret (Rt. 2014 s. 801).

2.4.3 Farevurdering

I likhet med behandlingsvilkåret har også farevilkåret to alternative vilkår, hvorav ett av vilkårene må være oppfylt:

• Pasienten må utgjøre en nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller helse, eller
• Pasienten må utgjøre en nærliggende og alvorlig fare for andres liv eller helse

Farevurderingen innebærer at pasienten på grunn av sin sinnslidelse utgjøre en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andre liv eller helse.  Det er viktig å presisere at farevurderingen her ikke er den samme som farevurderingen som unntak fra kravet om manglende samtykkekompetanse etter psykisk helsevernloven § 3-2 nr. 3. Farevurderingen her inkluderer både fare for pasientens liv og helse, og ikke kun fare for pasientens liv som skal vurderes. 

Begrepet «fare for liv2 innebærer selvmordsfare, men også annen nærliggende og alvorlig fare for liv som ved for eksempel livstruende spiseforstyrrelse og livstruende voldshandlinger mot andre. 

Begrepet «fare for helse» innebærer fysisk helse for pasienten, og psykisk og fysisk helse for andre. Fare for psykisk helse for andre kan være reaksjoner som følge av trusler, stalking og psykisk overbelast hos barn som følge av foreldres væremåte i psykotisk tilstand. Skaden skal være mer enn bagatellmessig. Fare for egen fysiske helse omfatter ikke bare selvskading, men også fare for at vedkommende forkommer eller lider overlast på en slik måte at det foreligger nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller helse.

Fare for pasientens egen fysiske helse omfatter selvskading og at pasienten forkommer eller lider overlast på en slik måte at det foreligger nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller helse.

Når det står «alvorlig» i lovteksten, vil det si at det stilles et krav om at det må være et visst skadepotensiale. Og når det står «nærliggende» vil det si at den må vurderes som reell, konkretiserbar og påregnelig. Dette betyr at faren må ha vist seg tidligere eller være dokumenterbar på annen måte. Ved vurderingen vil det blant annet være naturlig å se hen til eventuelle tidligere episoder med selvskading, vold eller trusler, og hvordan pasienten forholder seg til slike handlinger på vurderingstidspunktet. Det følger av rettspraksis at det ikke kreves at faren vil oppstå innen en klart begrenset tidshorisont (Rt. 2001 s. 1481). Tidsmomentet er likevel relevant ved vurderingen av den konkrete påregneligheten for at kvalifiserte faresituasjoner vil oppstå. Desto lenger frem i tid, desto mindre blir påregneligheten for at faren vil materialisere seg.

 Fare for ødeleggelse av materielle verdier omfattes naturligvis ikke av farevilkåret.

Det må være årsakssammenheng mellom sinnslidelsen og faren. Det må her også foretas en sammenlikning av pasientens sinnstilstand med og uten tvungent vern. Det sentrale er om pasienten utgjør en fare uten tvungent psykisk helsevern. Et eksempel på manglende årsakssammenheng kan være en pasient med selvmordsrisiko, der risikoen knytter seg til langt fremskreden somatisk lidelse og ikke har sammenheng med sinnslidelsen.

2.5 Krav til institusjonen

Institusjonen, hvor tvungen observasjon utføres, må være faglig og materielt i stand til å tilby pasienten tilfredsstillende behandling og omsorg. Observasjonen kan skje både ved døgnopphold og uten døgnopphold.

2.6 Pasientens uttalelsesrett

Bestemmelsen tydeliggjør at pasienten skal få anledning til å uttale seg før vedtak blir truffet. Videre har pasientens nærmeste pårørende og offentlig myndighet som er direkte engasjert i saken rett til å uttale seg. Det som blir sagt skal skrives i journal og tillegges vekt i vurderingen av om vedtak skal fattes. 

2.7 Helhetsvurdering

Vilkåret om at det må foretas en helhetsvurdering innebærer at selv om de andre vilkårene er oppfylt, kan tvungen observasjon bare gjennomføres dersom det er den klart beste løsningen for pasienten. Det er en rettssikkerhetsgaranti at det må gjennomføres en helhetsvurdering. Det skal legges vekt på hvor stor belastning tvangen vil medføre for pasienten.

3. Innholdet i vedtaket

Vedtaket skal treffes så fort som mulig og senest innen 24 timer. 

3.1 Vedtaket skal inneholde

• Hvordan vilkårene for tvungen observasjon er vurdert. 
• Om vedtaket innebærer en overføring fra frivillig psykisk helsevern.
• Hvordan fordeler og ulemper ved tvangsinngrepet er vurdert. Det skal inkludere den forventede behandlingsmessige effekten og risiko for varig skade som følge av tvangen. 
• Pasientens holdning til og tidligere erfaring med bruk av tvang. 
• Pasientens syn på frivillige tiltak. 

3.2 Klage

Vedtaket kan klages på til kontrollkommisjonen av pasienten og hans nærmeste pårørende, samt den myndighet som har framsatt begjæring om tvungen observasjon. Det kan klages inntil 3 måneder etter tvungen observasjon slutter.